RM : 17.

INFORMASI KONDISI PASIEN YANG MENGALAMI PENURUNAN KONDISI :

Nama pasien : Kelas/kamar :

Umur/jenis kelamin : Tanggal/jam :
No.Rekam Medis :

Dengan ini menyatakan bahwa saya, Dokter.......................................... telah menerangkan, terkait kondisi
pasien atas nama :....................................................Diagnosa:....................................................
Kesadaran : Keadaan umum :
TD : Nadi :
RR : SpO2 :
Keadaan lain : Prognosa :

Rencana tindak lanjut terkait perawatan pasien:

.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
......................................................................................................
Kepada keluarga pasien :..........................................................,
selaku : anak /orang tua/ suami/ istri/ saudara , dari pasien.
Tanda tangan

( )

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ................................................................ telah menerima

informasi sebagaimana atas yang sudah mendapatkan penjelasan oleh dokter, terkait kondisi
dari ............................................, saya memahami perlunya Rumah sakit menjelaskan kondisi pasien dan
tindakan selanjutnya demi kesehatan pasien, dan terkait penurunan kondisi pasien serta keberhasilan
pengobatan saya juga menyadari bahwa karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan
tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin Tuhan yang maha Esa.

Rogojampi,.......,.............,......... pukul :.......................

yang menyatakan Dokter Saksi

(............................) (..................................) (............................)

 RM : 17.b

INFORMASI KEBUTUHAN RUJUKAN :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................................................
Umur / kelamin : ............ L / P
Alamat : ......................................................................................................................................
Hubungan keluarga dengan pasien : suami / istri / ayah / ibu / anak
Terhadap pasien :
Nama : ......................................................................................................................................
No RM : ......................................................................................................................................
Diagnosa : .................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan telah mendapat informasi penjelasan sepenuhnya tentang tujuan rujukan, saya
mengerti sepenuhnya , maka terkait hal tersebut saya menyatakan ( setuju / menolak ) * coret yg tidak perlu
Dengan alasan : .....................................................................................................................................................
Segala akibat dan resiko yang akan terjadi yang berkaitan dengan kondisi pasien, menjadi tanggung jawab
kami (keluarga) dan kami tidak akan memberikan tuntutan kepada pihak rumah sakit akan resiko yang terjadi
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat digunakan sebagai mana mestinya.

Rogojampi, ................................
Yang memberi penjelasan Saksi Yang memberi pernyataan

(........................................) (................................) (............................................)