Instalasi Penyehatan Lingkungan Rumah Sakit

(IPLRS)
RSUD PARIAMAN
Jln. Prof. Yamin SH No. 5 Telp. (0751) 91118 – 91428 (Fax-Direktur)

BERITA ACARA
SERAH TERIMA LIMBAH B3

Pada hari ini, …………….., tanggal….. bulan…… tahun …….. , telah dilakukan serah
terima Limbah B3 oleh dan diantara :

Dari : _____________________________________

Kepada : _____________________________________

Jenis LB3 : _____________________________________

Jumlah LB3 : _____________________________________

Kemasan : drum / kantong / bak / palet / curah*)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya.

Penerima, Yang Menyerahkan,

( ) ( )