Lampiran 1

FORMULIR PENDAFTARAN
P2KB IDI
> DataPribadi : :

Nama Lengkap (Tanpa Gelar) :

Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Gelar Depan :
Gelar Belakang :
Alamat Sesuai KTP :
RT. ......................................................................................

RW. .....................................................................................
Kelurahan ............................................................................
Kecamatan ..........................................................................
*) Kabupaten / Kotamadya ..................................................
Provinsi ................................................................................
Alamat Korespondensi : ....................................................................................................
RT. ......................................................................................

RW. .....................................................................................
Kelurahan ............................................................................
Kecamatan ..........................................................................
*) Kabupaten / Kotamadya ..................................................
Provinsi ................................................................................
No. Telepon : ( ......... ) ............................................
No. Hand Phone : ...........................................................
Alamat E-Mail : ............................................................

> DataPendidikan
Tingkat Pendidikan Universitas Tahun Lulus No. Ijazah

> DataKeanggotaan
NPA IDI : ...................................................................................................
Anggota IDI Cabang : ...................................................................................................
IDI Wilayah : ...................................................................................................

Nomor Anggota
Perhimpunan : ...................................................................................................
Perhimpunan : ...................................................................................................
> DataDokumen
 SertifikatKompetensi
Nomor : ..................................................................................................
Tanggal Terbit : .................................................................................................
Tanggal Berakhir : .................................................................................................

SuratTandaRegistrasi(STR)
Nomor : ...................................................................................................
Tanggal Terbit : ...................................................................................................
Tanggal Berakhir : ...................................................................................................

> DataKepegawaian

Status Pegawai : PNS / TNI / POLRI / Sqasta / Pensiunan *) Coret jika

perlu

No. Pegawai : ...................................................................................................

Nama Institusi : ...................................................................................................

Alamat Institusi : ...................................................................................................

> DataTempatPraktik
1. TempatPraktikI
No. SIP : ...................................................................................................
No. Rokemendasi IDI : ...................................................................................................
Nama tempat Praktik : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp & Fax : ...................................................................................................

2. TempatPraktikI
No. SIP : ...................................................................................................
No. Rokemendasi IDI : ...................................................................................................
Nama tempat Praktik : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp & Fax : ...................................................................................................

3. TempatPraktikII :
No. SIP : ...................................................................................................
No. Rokemendasi IDI : ...................................................................................................
Nama tempat Praktik : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
No. Telp & Fax : ...................................................................................................

Bekasi, ............................................

.........................................................
Kelengkapan Persyaratan Bersertifikasi STR :
1. Formulir Pendaftaran Asli 1, Fc. 1x
2. Foto Copy STR Lama Fc. 3x
3. Pas Foto 4 x 6 berwarna sebanyak 3 lembar
4. Pas Foto 2 x 3 berwarna sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan Sehat ( Bagi Dokter Spesialis 2 Rangkap) Asli 1,
Fc. 1x
6. Surat Pernyataan Kepatuhan Etika (Bagi Dokter Spesialis 2 Rangkap) Fc. 1x
7. Laporan kegiatan P2KB dengan dilampirkan Dokumen Bukti Kegiatan Fc. 1x
8. Bukti Pembayaran STR sebesar Rp. 300.000 di transfer melalui Bank
9. Bukti Pembayaran Resertifikasi P2KB di transfer ke rekening BANK MANDIRI
No.rek. 1560555511155 an. Ikatan Dokter Indonesia Kab. Bekasi sebesar Doker
Umum = Rp. 300.000
10. Menyelesaikan Iuran Anggota IDI
11. Foto Copy Kartu Anggota IDI
12. Foto Copy Ijazah Dokter Umum Fc.1x
13. Foto Copy Ijazah Dokter Spesialis
Lampiran
Perkonsil No.13 Tahun 2013
Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter

SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN

MELAKSANAKAN KETENTUAN ETIKA PROFESI
TERKAIT PERSYARATAN REGISTRASI DOKTER

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Alamat Rumah :
Kab/ Kota :
Provinsi :
Asal Universitas :
Tahun Lulus :
No. Sertifikat Kompetensi :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.

dibuat)
.............
.............
.............
........ , .
.............
.............
.............
.............
..
(nama
temoat
/kota),
(tangg
al
bulan
tahun
surat
pernyat
aan
 Yang membuat pernyataan

................................................................... *)
(nama lengkap yang membuat pernyataan)

*) Ditandatangani Melintas di Atas Materai

Lampiran
Perkonsi No.9 Tahun 2012

SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN

MENTAL UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN
PRAKTIK KEDOKTERAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NPA IDI :
SIP :
Jabatan : Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang .................................................
(Surat Keputusan ................................., No......................................................)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama :
Umur :
Alamat :
Spesifikasi :

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik
Tempat :
Tanggal :

..................................................................................
(Nama / tanda tangan)
NPA IDI .......................................................... , SIP ..............................................................