INSTALASI RADIOLOGI FORM EXPERTISI

Pol / Ruangan Pengirim : Penyakit Dalam Jenis Pemeriksaan : USG Abdomen

Nama Pasien : ALFI AGUSTIN, TN No. Foto : RO-220729-051
No. Rekam Medis : 65-70-03 Dokter Pengirim : Nabil Mubtadi Falah, dr. Sp.PD
Umur / Jenis Kelamin : 53 THN 0 BLN / Laki-Laki Dokter Radiologi : Rosiana Anneke Sjahruddin, dr, SpRAD
Tanggal Periksa : 2022-07-29 Tanggal Expertise : 2022-07-29
Data Klinis :

USG Abdomen:
Hepar; permukaan rata, tak membesar. Struktur gema homogen, hipoekhoik.
Tak tampak lesi hipo/hiperekhoik yang patologis.
Sistim vaskular dan bilier intrahepatik tak melebar
Kandung empedu: dinding menebal, batu (+), Lien: tak membesar.
Pankreas:kontur dalam batas normal.Kelenjar getah bening paraaorta: tak membesar.
Ginjal kanan : 3 tak tampak dilatasi sistim pelviocalises, batu (-).
Ginjal kiri : tak tampak dilatasi sistim pelviocalises, batu (-).
Buli-buli: dinding reguler, tak tampak indentasi, batu (-)
Prostat : tak membesar . Volume : 25.4 cc
Kesan : Gambaran parenchymal liver disease dengan kholesistitis dan kholelithiasis

Tervalidasi

Dokter Radiologi

(Rosiana Anneke Sjahruddin, dr, SpRAD)

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
Jalan Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur
Telp (021) 54372874 (hunting) : (021) 5442693
Website : www.rsudcengkareng.com
E-mail: rscengkareng@jakarta.go.id

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO LAB : 220713188 DOKTER PENGIRIM : Nabil Mubtadi Falah, dr. S.PD
NO MR : 65-70-03 TGL TERIMA : 28-07-2022 11:45
NAMA : ALFI AGUSTIN, TN TGL SELESAI : 28-07-2022 14:52
TGL. LAHIR : 07-08-1969 / 52 Tahun 11 PENANGGUNG JAWAB :
Bulan 21 Hari dr. Charles Saor Marolop Purba, Sp.PK.
dr. Louisa Markus, Sp.PK
JENIS KELAMIN : Laki-laki
POLI/R. PENGIRIM : Rawat Jalan / - / Penyakit
Dalam
ASURANSI : PASIEN UMUM HALAMAN :1/1

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hema Lengkap
LED (Westerngreen) 81 mm 0 - 10
Hemoglobin 9.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 28 % 40 - 52
Eritrosit 4.33 10⁶/uL 44 - 5.9
Leukosit 14.0 10ᵌ/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 314 10ᵌ/uL 150 - 440
MCV 65 fL 80 - 100
MCH 21 pg/cell 26 - 34
MCHC 33 g/dL 32 - 36
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 1 % 3-5
Segmen 87 % 50 - 70
Limfosit 4 % 25 - 40
Monosit 8 % 2-8
ALC 560
NLR 22.00
KIMIA KLINIK
AST/SGOT (Enzimatik 370oC ) 46 U/L 0 - 50
ALT/SGPT (Enzimatik 370oC ) 52 U/L 0 - 50
Bilirubin Total / Dir / Ind
Bilirubin Total 4.5 mg/dL 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 3.6 ma/dL 0 - 0.2
Bilirubin Indirek 0.9 mg/dL < 0.6
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL < 110

Waktu pengambilan specimen :

- Darah : 28-07-22 11:50:50

Diverifikasi oleh : Rini Novitasari, Amd.AK

Divalidasi oleh : dr. Charles Saor Marolop P, Sp.PK

Hasil copy tidak mencantumkan tada tangan karena dicetak secara elektronik, hasil sudah diverifikasi dan divalidasi.

Tgl. Cetak: 7/29/2022 10:02:56 AM

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO LAB : 220713188 DOKTER PENGIRIM : Nabil Mubtadi Falah, dr. S.PD
NO MR : 65-70-03 TGL TERIMA : 28-07-2022 11:45
NAMA : ALFI AGUSTIN, TN TGL SELESAI : 28-07-2022 14:52
TGL. LAHIR : 07-08-1969 / 52 Tahun 11 PENANGGUNG JAWAB :
Bulan 21 Hari dr. Charles Saor Marolop Purba, Sp.PK.
dr. Louisa Markus, Sp.PK
JENIS KELAMIN : Laki-laki
POLI/R. PENGIRIM : Rawat Jalan / - / Penyakit
Dalam
ASURANSI : PASIEN UMUM HALAMAN :1/2

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

HEMATOLOGI
Hema Lengkap
LED (Westerngreen) 81 mm 0 - 10
Hemoglobin 9.1 g/dL 13.2 - 17.3
Hematokrit 28 % 40 - 52
Eritrosit 4.33 10⁶/uL 44 - 5.9
Leukosit 14.0 10ᵌ/uL 3.8 - 10.6
Trombosit 314 10ᵌ/uL 150 - 440
MCV 65 fL 80 - 100
MCH 21 pg/cell 26 - 34
MCHC 33 g/dL 32 - 36
Hitung Jenis
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 0 % 2-4
Batang 1 % 3-5
Segmen 87 % 50 - 70
Limfosit 4 % 25 - 40
Monosit 8 % 2-8
ALC 560
NLR 22.00
KIMIA KLINIK
AST/SGOT (Enzimatik 370oC ) 46 U/L 0 - 50
ALT/SGPT (Enzimatik 370oC ) 52 U/L 0 - 50
Bilirubin Total / Dir / Ind
Bilirubin Total 4.5 mg/dL 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 3.6 ma/dL 0 - 0.2
Bilirubin Indirek 0.9 mg/dL < 0.6
Glukosa Sewaktu 130 mg/dL < 110
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM
NO LAB : 220801457 DOKTER PENGIRIM : Nabil Mubtadi Falah, dr. S.PD
NO MR : 65-70-03 TGL TERIMA : 05-08-2022 11:11
NAMA : ALFI AGUSTIN, TN TGL SELESAI : 05-08-2022 16:11
TGL. LAHIR : 07-08-1969 / 52 Tahun 11 PENANGGUNG JAWAB :
Bulan 27 Hari dr. Charles Saor Marolop Purba, Sp.PK.
dr. Louisa Markus, Sp.PK
JENIS KELAMIN : Laki-laki
POLI/R. PENGIRIM : Rawat Inap / 60G / APEL
ASURANSI : PASIEN UMUM HALAMAN :1/2

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN KETERANGAN

KIMIA KLINIK
AST/SGOT (Enzimatik 370oC ) 45 U/L 0 - 50
ALT/SGPT (Enzimatik 370oC ) 52 U/L 0 - 50
Gamma GT (Enzimatik 370oC ) Hasil Menyusul
Alkaline Fospatase Hasil Menyusul
Bilirubin Total / Dir / Ind
Bilirubin Total 3.8 mg/dL 0.1 - 1.0
Bilirubin Direk 3.0 ma/dL 0 - 0.2
Bilirubin Indirek 0.8 mg/dL < 0.6
Protein Total 6.5 g/dL 6.0 – 0.8
Albumin 2.9 g/dL 3.4 – 4.8
Globulin 3.6 g/dL 1.3 – 2.7
Amvlase Hasil Menyusul
Lypase Hasil Menyusul
Ureum 13 mg/dL 18.0 – 55.0
Kreatinin 1.0 mg/dL 0.7 – 1.2
eGFR 83.5 mL/min/1.73 m² > = 90 : Normal
60 – 89 :Kidney
damage with mildly
impaired GFR
30 – 59 : Moderately
impaired GFR
15 – 29 : Severely
impaired GFR
< 15 : Established
renal
failure

IMUNOLOGI
HBSAg (ELISA) Hasil Menyusul
Anti HV (Elisa) Hasil Menyusul

RIWAYAT KUNJUNGAN RADIOLOGI

 NO. MR : 65-70-03

Nama : ALFI AGUSTINA, TN

KTP : 3172010708630003
TTL : PADANG / 1969-03-07
Alamat : MUARA ANGKE BLOK H NO.31
Telp : 0813-86078975
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : PEDAGANG

No. Tgl Permintaan No Permintaan Nama Pemeriksaan Dokter Pengirim Kunjungan

1 04-08-2022 RO-220804-053 CT Scan Whole Abdomen dr. Titos Ahimsa, Sp PD-KGEH RAWAT INAP
Kontras FINASIM
2 02-08-2022 RO-220802-132 Thorax PA /AP / RLD Iska. dr RAJAL
3 29-07-2022 RO-220729-051 USG Abdomen Nabil Mubtadi Falah, dr. Sp .PD RAJAL

4 27-01-2016 RO-160127-034 Vertebrae Lumbosacral Alfi Isra, dr. Sp. S RAJAL

 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CENGKARENG
Jalan Kamal Raya, Bumi Cengkareng Indah Cengkareng Timur
Telp (021) 54372874 (hunting) : (021) 5442693
Website : www.rsudcengkareng.com
E-mail: rscengkareng@jakarta.go.id

HASIL PEMERIKSAAN LAB

NO LAB : 220801224 / LAB-220803-001 DOKTER PENGIRIM : Jimmy, dr
NO MR : 65-70-03 TGL TERIMA : 03-08-2022 00:58
NAMA : ALFI AGUSTIN, TN TGL SELESAI : 03-08-2022 01:19
TGL. LAHIR : 07-08-1969 / 53 Tahun PENANGGUNG JAWAB : dr. Louisa Markus, Sp.PK
JENIS KELAMIN : Laki-laki
POLI/R. PENGIRIM : Rawat Jalan / UGD
ASURANSI : PASIEN UMUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Antigen SARS-CoV-2 (Rapid)
Antigen SARS-CoV-2 (Rapid) Negatif Negatif

Hasil copy tidak mencantumkan tada tangan karena dicetak secara elektronik, hasil sudah diverifikasi dan divalidasi.

INSTALASI RADIOLOGI FORM EXPERTISI

Pol / Ruangan Pengirim : Penyakit Data Klinis :
Dalam Jenis Pemeriksaan : USG Abdomen
Nama Pasien : ALFI No. Foto : RO-220729-051
AGUSTIN, TN Dokter Pengirim : Nabil Mubtadi
No. Rekam Medis : 65-70-03 Falah, dr. Sp.PD
Umur / Jenis Kelamin : 53 THN 0 Dokter Radiologi : Rosiana Anneke
BLN / Laki-Laki Sjahruddin, dr, SpRAD
Tanggal Periksa : 2022-07-29 Tanggal Expertise : 2022-07-29

Radiografi Thorax

Jantung tidak membesar, cardiothoracic ratio < 50%

Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakhea di garis tengah Kedua hilus tidak menebal
Corakan vaskular kedua par mash baik. Tidak tampak infiltrat nodul
Lengkung diatragma dan sinus kostofrenikus normal
Tulang-tulang kesan mash baik
KESAN:
Tak tampak kelainan radiologis pada jantung dan parti