KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN ANTARA KEPADATAN HUNIAN, STATUS EKONOMI DAN

PENDIDIKAN ORANG TUA DENGAN KEJADIAN ISPA (INSPEKSI SALURAN
PERNAPASAN AKUT) PADA BALITA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
KRAGILAN TAHUN 2022
______________________________________________________________________________
Daftar pertanyaan ini bertujuan untuk pengumpulan data tentang hubungan antara kepadatan
hunian, status ekonomi dan pendidikan orang tua dengan kejadian ISPA pada balita di
puskesmas kragilan. Diharapkan responden menjawab pertanyaan sesuai dengan yang
sebenarbenarnya.
No. responden :
Tanggal :
I. IDENTITAS RESPONDEN ( IBU BALITA ):
Nama ibu :
Umur ibu :
Alamat :
II. IDENTITAS BALITA:
Nama balita :
Jenis kelamin :
Umur :
III. PERTANYAAN:
1. Apakah balita pernah mengalami sakit batuk atau pilek/demam pada kurun waktu 1 tahun
terakhir?
a. Ya
b. tidak
2. apakah yang ibu lakukan bila balita ibu mengalami ispa?
a. Di biarkan saja
b. di obati sendiri
c. di bawa ke puskesmas/dokter/bidan

IV. KEPADATAN HUNIAN

1. ada berapa jumlah anggota keluarga di rumah ibu >5?
a. Ya
b. Tidak
 2. Apakah kamar tidur di rumah anda mencukupi anggota keluarga yang tinggal?
a. Ya
b. Tidak

V. STATUS EKONOMI
1. Pekerjaan apa yang menjadi penopang keluarga
a. Wiraswasta
b. Guru
c. Buruh
d. Petani
e. Lainnya
2. Penghasilan rata-rata/bulan
a. Tidak punya penghasilan
b. < Rp. 500.000
c. Rp. 500.000- 1.000.000
d. >Rp. 2.000.000

VI. Pendidikan orang tua

1. Pendidikan terakhir orang tua
a. Tidak sekolah
b. Sekolah dasar
c. Sekolah lulusan tingkat pertama (SLTP)
d. Sekolah lulusan tingkat atas (SLTA)