Anda di halaman 1dari 1

________________________________Praktek Kerja Industri SMK Negeri 1 Bahuga T.

P 2022/2023

NAMA INDUSTRI

Nama DU/DI : …………………………………………………


Alamat : …………………………………………………
: ……………………… HP……..………………

IDENTITAS PRAKTIKAN

Nama Siswa : …………………………………………………


Nomor Induk Siswa (NIS) : …………………………………………………
Program Keahlian :
Alamat Rumah : …………………………………………………
: …………………………………………………
No. HP : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Tempat, Tgl Lahir : …………………………………………………
Golongan Darah : …………………………………………………
Catatan Kesehatan : …………………………………………………
Nama Orang Tua : …………………………… HP. ………………

iii

Anda mungkin juga menyukai