Tempat/Tanggal Lahir : Buleleng, 11 Mei 1999 Agama : Hindu Jurusan /Prodi : Program Studi Keperawatan Program Sarjana Alamat : Jl. Sandat No. 16 Taman Kelod Ubud
Menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya belum pernah mendapatkan beasiswa dari pihak manapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi.