RUMAH SAKIT OTAK & JANTUNG

PERTAMINA ROYAL BIRINGKANAYA

Jl. Pajjaiang, Kel. Sudiang Raya, Kec. Biringkanaya, Kota Makassar

PERMOHONAN KREDENSIAL

Petunjuk pengisian:
Pemohon:
Isilah formulir ini dengan lengkap dan jujur.
Beri tanda checklist (√) pada kotak yang diperlukan dan coret pada bagian yang tidak diperlukan.

Profesi tenaga kesehatan : Perawat

Unit kerja : Nursing Care
Bagian area kerja : Nursing Care
Status pengajuan :  Kredensial Awal  Re-Kredensial

A. Identitas Pemohon
Nama lengkap : Ketty Anne Rae Manlau
NIP : 59061653
Tempat/Tanggal Lahir : Balikpapan/ 24 November 1983
Alamat : Jl. Pajjaiang, BPD lorong III blok A5, Makassar
No. Handphone : 081347414049
Email : kettyrae@gmail.com
No. Ijazah : 3923/D/T/K-III/2010
No. STR : 2201522193141256 - Berlaku hingga 24 November 2024
Pendidikan Terakhir
Tahun
Jenjang Institusi Pendidikan*
Lulus
Tingkat Pendidikan: Ners STiKes Pertamedika Jakarta
2020

Profesi: Perawat Jurusan: Ilmu Keperawatan

2019

*Pendidikan harus dilengkapi dengan legalisir fotokopi ijazah

B. Pelatihan yang Diikutsertakan Sebagai Peserta maupun Narasumber

No. Nama Pelatihan Tahun

1 Kardiologi Dasar 2021
2 ACLS 2021
3 PPI Dasar 2022
4 Inhouse Traning Intensive Care 2022
5 Managemen Keperawatan 2022
 RUMAH SAKIT OTAK & JANTUNG
PERTAMINA ROYAL BIRINGKANAYA
Jl. Pajjaiang, Kel. Sudiang Raya, Kec. Biringkanaya, Kota Makassar

C. Pengalaman Bekerja Pemohon Sebelum Bekerja di RS ini

1. Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Urain Tugas :
Alasan Berhenti Bekerja (apabila :
sudah tidak bekerja di RS tersebut)

2. Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Urain Tugas :
Alasan Berhenti Bekerja (apabila :
sudah tidak bekerja di RS tersebut)

3. Nama Instansi :
Periode :
Jabatan :
Urain Tugas :
Alasan Berhenti Bekerja (apabila :
sudah tidak bekerja di RS tersebut)

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi dan lampiran yang saya berikan adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan, dan saya mengerti dan berkomitmen untuk memenuhi kewajiban
sebagai perawat.
Apabila formulir ini kemudian disetujui dan dikemudian hari sebagian/seluruh pernyataan yang
saya isikan dalam formulir ini terbukti tidak benar atau saya tidak memenuhi komitmen ini,
maka saya bersedia dicabut penugasan klinisnya/profesinya dan dilakukan pengkajian ulang.

Makassar, 27 Juni 2022

(Ketty Anne Rae Manalu S. Kep Ns )