BUNDLE PREVENTION PLEBITIS

KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H DAUD ARIF KUALA TUNGKAL
Data Surveylans Pemakaian Alat Invasive IVL (Diisi Oleh PJ Pasien Setiap Shif)

Bulan :...................... Nama :......................... Alamat :..............................

Ruang :...................... Register :......................... Dx.Masuk :...............................
Lokasi Item Pencegahan Plebitis Keterangan
Metakarpal Tanggal Pemasangan
Chepalik Ruang Pasang
Nama Pemasang Infus
Nama Pemasang Gelang
Jenis Gelang (Pink, Biru, Kuning, Merah, Putih,
ungu)
No. IV Ketepatan gelang (Benar Nama, TTL, No Rm)
18 20 22 Hand Hygiene
24 26 Pemasangan Sesuai Prosedur
Tidak dilakukan re palpasi setelah didesinfeksi
Jenis Cairan Fiksasi dengan baik, bersih tidak basah
RL Menggunakan close system pada saat terapi
Nacl Dilakukan desinfeksi sebelum injeksi melalui IVL
Tranfusi Tidak melakukan spooling pada bekuan darah
............................ Gejala plebitis
0 Tidak ada nyeri, kemerahan / bengkak
1a Tidak ada nyeri, tampak sedikit kemerahan
<2,5cm, tidak ada bengkak, tidak ada
Gol. Obat yg Diberikan : pengerasan
Antibiotik 1b Nyeri, tampak sedikit kemerahan <2,5cm,
tidak ada bengkak, tidak ada pengerasan
Analgesik 2 Nyeri, kemerahan, bengkak, tidak ada
pengerasan 2,5cm – 4cm
............................ 3 Nyeri, kemerahan, bengkak, pengerasan 4cm
– 7,5cm
4 Nyeri, kemerahan, bengkak, pengerasan
>7,5cm, keluar cairan purulen
TOTAL HARI PEMASANGAN INFUS
Keterangan :

1. Isi kolom dengan tanda centrang (√) bila sesuai dengan kriteria dan tanda pada kolom yang
tersedia
2. Sebelum diserahkan tiap awal bulan, harap kolom total hari pemasangan dihitung/dilengkapi

Supervisor Kepala Ruang

(.....................................) (...........................................)