PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH K.H. DAUD ARIF

Jalan syarif hidayatullah nomor 14 kuala Tungkal 36514
Telepon (0742) 21621 Fex. 322873 e-mail : rsdkhdaudarif@yahoo.co.id

Kuala Tungkal, 18 Februari 2019

Nomor : 012 /PPIRS/RSUD/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan SWAB Kepada Yth,
Kasi Penunjang Medik
di –
Kuala tungkal

Sehubungan untuk mengantisipasi adanya resiko infeksi pada fasilitas yang

terkait dengan pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan engineering
controls) maka dibutuhkan pemeriksaan dengan cara Uji Swab dan
pemantauan kualitas udara di ruangan tersebut antara lain :

1. Ruang OK Bedah
a. Udara
b. Meja Operasi
c. Ventilator
d. AC
e. Alat Couter
2. Ruang Ok Kebidanan
a. Udara
b. Meja Operasi
c. Ventilator
d. AC
3. Ruang OK Mata
a. Udara
b. Meja Operasi
c. Ventilator
d. AC
e. Instrument OK Mata
4. Kualitar air Bersih ruang OK
5. Ruang HCU
a. Kualitas udara ruang isolasi dan ruang perawatan
b. AC ruang isolasi dan ruang perawatan
c. Tempat tidur ruang isolasi dan ruang perawatan
 d. Dinding ruang isolasi
e. ventilator
6. Ruang CSSD
a. Udara
b. Instrument Paket Operasi Bedah
c. Instrumen Paket Operasi Obgin
d. Stelisator
e. Kasa steril
f. Linen
7. Ruang Gizi
a. Piring
b. Gelas
c. Sendok
d. Omprengan
e. Kuali
f. Kulkas basah dan kering
g. Kualitas air bersih
h. Telenan
i. Pisau
j. Sayur
k. Lauk

Demikianlah Surat permohonan ini dibuat, besar harapan kami agar

permohonan kami terlaksana, terima kasih.

Ketua Komite PPIRS

dr. Doni Sanjaya

Nip.19880805 201903 1 001