LAPORAN IPCLN

Ruangan:
Tgl/Bln/Thn :

Rekomendasi/ Paraf
Materi Ya Tidak Temuan karu/inst
Rtl
Mencatat data surveilans
dari setiap pasien di unit
rawat inap masing-
masing

Memberikan motivasi
dan mengingatkan
pelaksanaan kepatuhan
PPI pada setiap personil
ruangan di unitnya
masing-masing

Memonitor kepatuhan
petugas kesehatan yang
lain dalam penerapan
kewaspadaan isolasi

Memberitahukan kepada
IPCN apabila ada
kecurigaan HAI’s pada
pasien
Bila terdapat infeksi
potensial KLB
melakukan penyuluhan
bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI,
serta berkoordinasi
dengan IPCN

Memantau pelaksanaan
penyuluhan bagi pasien,
keluarga dan
pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang
harus dilaksanakan
 Mengetahui, Pembuat laporan,
IPCN IPCLN

……………………………… ………………………………