PEMERINTAH KABUPATEN TANGERANG

KECAMATAN SEPATAN
KEPALA DESA KAYU AGUNG
Kantor : Jl. Raya Pakuhaji Km. 4 Sepatan - Tangerang
Provinsi Banten Kode Pos 15520

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 500 / ........ / Ds. Ky. A / X / 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa Kayu Agung Kecamatan Sepatan,
Kabupaten Tangerang, menerangkan bahwa:

Nama Lengkap : MULYADI

No. KTP : 3603161005800011
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/ Tanggal Lahir : Tangerang, 10-05-1980
Kewarganegraaan : Indonesia
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pedagang
Alamat KTP/KK : Kp. Pisangan Rt. 003/002 Desa Kayu Agung
Kecamatan Sepatan, Kabupaten Tangerang

Menurut pengamatan kami berdasarkan keterangan dari yang bersangkutan dan

keterangan dari pengurus RT/RW setempat serta dengan bukti petunjuk lainnya benar
bahwa warga tersebut saat ini berdomisili di Kp. Pisangan Gang Blok M RT. 003
RW. 002 Desa Kayu Agung Kecamatan Sepatan Kabupaten Tangerang rovinsi
Banten.

Demikian Surat Keterangan Domisili ini dibuat agar yang berkepentingan mengetahui
dan maklum adanya.
Kayu Agung, 10 Oktober 2022
AN. Kepala Desa Kayu Agung

AHMAD SARIF, S.Ikom