ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN FRAKTUR MAXILLA : DENTOALVEOLAR

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT

RSUD DR. GOETENG TAROENADIBRATA PURBALINGGA

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

DISUSUN OLEH:

DWI MEYLISA

I4B021083

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN

PROGRAM PROFESI NERS

PURWOKERTO

2022
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DI IGD

Nama mahasiswa : Dwi Meylisa

NIM : I4B021083
Ruangan : IGD RSUD Goeteng Taroenadibrata

A. PENGKAJIAN
Tanggal : Senin, 20 Juni 2022
Jam : 17.00

I. Identitas Klien
Nama : Ny.S
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Suku/Bangasa : Jawa
Agama : islam
Alamat :Tambi 08/02
Diagnosa Medis : fraktur maxilla : dentoalveolar
No RM : 00702275
Keluhan utama : pasien mengalami fraktur pada bagian rahang atas giginya pasca jatuh
dari motor
II. Pengkajian Primer
A. Air Way
• Look : tampak tidak ada sumbatan jalan napas
• Listen : tidak ada suara jalan napas tambahan
• Feel : tidak ada tanda-tanda obstruksi jalan nafas

B. Breathing
• Look : dada kanan kiri simetris, tidak terlihat jejas.
RR: 20 x/menit reguler.
• Listen : irama teratur, suara nafas vesikuler.
• Feel : tidak ada krepitasi maupun nyeri tekan,
Perkusi sonor.
C. Circulation

• Look : konjungtiva tidak anemis, terdapat perdarahan pada

rahang atas
• Listen : TD: 140/83 mmHg. Suhu: 36,4 derajat.
• Feel : Nadi: 93 x/menit teraba kuat. Akral teraba hangat.
Capillary refill time < 2 detik, SpO2 99%

D. Disability
- Look : keadaan umum pasien sedang. Kesadaran
composmentis. GCS E4V5M6
- Feel : Kekuatan otot

5 5
5 5
E. Exposure
-
• Look : tidak ada jejas atau lebam di tubuh pasien,
terdapat luka kecil pada punggung tangan pasien
kanan dan kiri
• Feel : terasa hangat, S: 36,C
F. Folley Cateter
Look : pasien mampu berjalan ke toilet dengan bantuan
keluarga

G. Gastric Tube
Pasien tidak menggunakan NGT

H. Heart Monitor
Look : pasien tidak terpasang vital sign monitor

I. Imaging

• Dilakukan rontgen thorax dan gigi

III. Pengkajian Skunder.
A. Anamnesa
Menggunakan metode SAMPLE :
S: pasien mengatakan nyeri pada gigi rahang atasnya pasca jatuh dari motor dan terus
mengeluarkan darah dari bagian yang fraktur, pasien mengeluhkan pusing dan lemas.
Pasien juga mengatakan merasa cemas dan takut pada kondisi giginya pasca kecelakaan
serta terus mengeluarkan dan terus gelisah dan menangis ke keluarganya.
A: keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki alergi obat atau makanan apapun
M: dalam 1 minggu ini pasien meminum obat Pereda nyeri karena kista yang kambuh
pada perut bagian bawahnya
P: keluarga dan pasien mengatakan bahwa pasien pernah memiliki kista 1 tahun lalu
dan sudah diangkat, namun nyeri di lokasi kistanya diangkat kadang-kadang kambuh
hingga saat ini dan belum melakukan pengobatan lanjutan
L: keluarga mengatakan bahwa pasien sebelum datang ke rumah sakit mengonsumsi
nasi ayam 2 jam sebelum kejadian
E: pasien mengatakan sedang dalam perjalanan menuju rumah keponakan beriringan 2
motor. Pasien sebagai penumpang dikendarai oleh anak ke 2 nya, sementara suami dan
keponakannya di motor lain. Motor yang ditumpangi pasien mengalami oleng dan jatuh
pasca menghindari kendaraan yang mengalami kecelakaan di depannya dan wajah
pasien mengenai kaca helm.

B Pemeriksaan Fisik (Head to Toes)

1. Kepala
kepala Mesocephal, rambut hitam tebal
Mata Kedua mata simetris, pupil isokor. Sklera tidak ikterik.
Conjungtiva tidak anemis.
Hidung Hidung nampak bersih tidak ada sekret, simetris.
Mulut Mukosa bibir lembab, tidak sianosis, pucat, terdapat luka
pada bibir atas pasien
Telinga Telinga bersih, tidak ada sekret, dan simetris
leher Leher pasien tidak teraba ada benjolan

2. Dada
Paru-paru
Inspeksi Tampak simetris, tidak ada lesi, tidak ada retraksi dinding
dada.
Palpasi Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan.
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Bunyi nafas vesikuler
Jantung
 Inspeksi Ictus cordis tidak Nampak, tidak ada lesi
Palpasi Iktus kordis tidak teraba
Perkusi Pekak
Auskultasi Suara S1 dan S2 reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
3. Abdomen
Inspeksi Tampak cembung dan lembek, tidak ada benjolan
Auskultasi Bising usus 12 x/menit
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Perkusi Timpani

4. Ektrimitas
Esktremitas atas
Tanggal/ Kanan kiri
jam (WIB) kesemuta edema nyeri kesemuta Edema Nyeri
n n
21/06/202 - - - - - -
2
17:15

Gerak: Tangan kanan dan kiri pasien terlihat dapat bergerak bebas
Tonus: Tangan kanan dan kiri memiliki nilai kekuatan otot 5

Ektremitas bawah
Tanggal/ Kanan kiri
jam (WIB) kesemuta edema nyeri kesemuta Edema Nyeri
n n
21/06/202 - - - - - -
2
17:15

Gerak: kaki kanan dan kiri pasien terlihat dapat bergerak bebas

Tonus: kaki kanan dan kiri memiliki nilai kekuatan otot 5

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan lab
Tanggal dan jenis hasil satuan Nilai normal Intepretasi
pemeriksaan
Darah Lengkap Hasil :

• • 13.2-17.3 • Rendah
• - Hemoglobin • 9.6 g/dL

• 103/uL • 3.8-10.6 • Tinggi

• - Leukosit • 12.2
• % • 40-52 • Rendah
• - Hematokrit • 31
• 106/uL • 4.4-5.9 • Normal
• - Eritrosit • 4.7
 • - Trombosit • 414 • fL • 150-440 • Normal
• - MCV 66 • fL • 80-100 Rendah
• - MCH 20 • pg • 26-34
Rendah
• - MCHC 31 • g/dL • 32-36
Rendah

Hitung Jenis
• 0-1 Normal
• - Basofil 1 %
• 1-3 Normal
• - Eosinofil 3 % • 50-70 Tinggi
• - Segmen 83
% • 25-40 Rendah
• - Limfosit 9 • 2-8 normal
• - Monosit %
5
%
Neutrofil Limfosit
9.2
Ratio

Kimia klinik
GDS 112.9 mg/dL 100-150 Normal

D. Therapi
1. Injeksi
asering 20tpm
ranitidine 150mg
ketorolak 10mg
ceftriaxone 1g

III. ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah
S: pasien mengeluhkan Agen pencedera fisik Nyeri akut
nyeri pada gigi bagian
atasnya
O:
Pasien tampak meringis
karena nyerinya, pasien
tnampak meringis N :
99x/menit
 nyeri terasa tertusuk,
skala nyeri 8, terus
menerus, dan diperparah
jika mulut dan giginya
digunakan
S: pasien mengatakan Krisis situasional Ansietas
cemas dan takut dengan
kondisinya saat ini pasca
kecelakaan, juga
mengeluh pusing.

O : pasien tampak
gelisah dan terus
menangis terisak ke
keluarganya. N :
99x/menit TD : 140/83
S; pasien mengeluhkan Peningkatan paparan Risiko infeksi
nyeri pada bagian fraktur organisme pathogen
lingkungan
O:
Tampak bagian fraktur
terus mengalami
perdarahan,, HB 9,6,
leukosit 12,2

IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisiologis
2. Ansietas b.d krisis situasional
3. Risiko infeksi b.d peningkatan paparan organisme pathogen lingkungan
V. RENCANA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA Tujuan Intervensi RASIONALISASI
1. Nyeri akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri (I.08238)
b.d agen Setelah dilakukan perawatan Observasi
pencedera selama 1x6 jam, masalah nyeri
fisiologis akutdapat teratasi dengan 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, 1. Mengetahui kondisi nyeri yang
kriteria hasil: durasi, frekuensi, kualitas, dan dialami pasien
intensitas nyeri 2. Mengetahui skala nyeri yang
Kriteria hasil Awal Tujuan 2. dentifikasi skala nyeri dirasakan pasien
3. Identifikasi factor memperberat 3. Mencegah terjadinya keparahan nyeri
Kriteria hasil awal akhir dan memperingan nyeri 4. Mengetahui terjadinya efek samping
Keluhan nyeri 1 4 4. Monitor efek samping pengobatan
meringis 1 4 penggunaan analgetik 5. Mengurangi rasa nyeri pada pasien
dalam non farmakologis
Terapeutik 6. Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan
pasien
Keterangan: 1. Berikan Teknik non
1: Meningkat farmakologis (terapi napas
2: Cukup meningkat dalam)
3: Sedang
4: Cukup menurun Kolaborasi
5: Menurun
6. Kolaborasi pemberian analgetik

2. Ansietas b.d Tingkat Ansietas (L09093) Reduksi ansietas (I.09314)

Setelah dilakukan perawatan
krisis
selama 1x6 jam, masalah Observasi
situasional ansietas dapat teratasi dengan
kriteria hasil:
 Kriteria hasil Awal Tujuan 1. Indentifikasi saat tingkat ansietas 1. Untuk mengetahui kondisi ansietas
berubah yang dialami
Kriteria hasil awal akhir
2. Monitor tanda-tanda ansietas 2. Untuk memonitor kondisi ansietas
Perilaku 1 4
gelisah Terapeutik 3. Untuk menumbuhkan rasa nyaman
dan percaya
3. Ciptakan suasan terapeutik
Verbalisasi 1 4 4. Untuk meningkatkan rasa
4. Dengarkan penuh perhatian
khawatir kenyamanan pada situasi
edukasi
5. Untuk meningkatkan pengetahuan
5. Jelaskan prosedur, termasusk tentang kondisi pasien
sensasi yang mungkin dialami 6. Untuk mengurangi rasa ansietas
Keterangan:
1: Memburuk 6. Latih Teknik relaksasi pasien
2: Cukup memburuk (pemberian music murotal
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
3. Risiko Tingkat infeksi (L14137) Pencegahan Infeksi (I.14539
infeksi b.d Setelah dilakukan perawatan
peningkatan selama 1x6 jam, masalah risiko Obeservasi
paparan infeksi dapat teratasi dengan
organisme kriteria hasil: 1. Monitor tanda gejala infeksi 1. Untuk mengetahui adanya tanda
pathogen
lingkungan Kriteria hasil Awal Tujuan local dan sistemik gejala infeksi pada luka
Terpeutik 2. Untuk mencegah terjadinya infeksi
Kriteria hasil awal akhir
nyeri 1 4
 2. Cuci tangan sebelum dan 3. Untuk meningkatkan pengetahuan
sesudah kontak dengan pasien pasien tentang cuci tangan dengan
Kadar sel darah 1 4
putih dan lingkungan pasien benar
Edukasi 4. Untuk meningkat kemampuan
pasien dalam monitor infeksi
3. Ajarkan cara mencuci tangan
5. Untuk meningkatakan imunitas
dengan benar
Keterangan:
1: Memburuk pasien
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
2: Cukup memburuk
5. Anjurkan meningkatkan asupan
3: Sedang
4: Cukup membaik nutrisi dan cairan
5: Membaik

VI. IMPLEMENTASI
NO HARI/ JAM Dx IMPLEMENTASI EVALUASI RESPON
TANGGAL
1 Senin, 20 Juni 17.00 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, S: pasien mengatakan bahwa nyerinya sudah agak
2022 durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas menurun menjadi 6 namun masih terasa sakit
nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri O: masih meringis bila berbicara atau rahang
3. Mengidentifikasi factor memperberat dan digoyangkan, N :89x/menit
memperingan nyeri
4. Memoonitor efek samping penggunaan
analgetik
5. Memberikan Teknik non farmakologis
(terapi murotal)
 6. Melakukan kolaborasi pemberian
analgetik

2 Senin, 20 Juni 17.00 2 1. Mengindentifikasi saat tingkat ansietas S: pasien mengatakan sudah bisa menerima
2022 berubah kondisinya saat ini namun masih khawatir akan
2. Memonitor tanda-tanda ansietas prosedur yang dialami
3. Menciptakan suasan terapeutik
4. Mendengarkan penuh perhatian O: TD : 132/85, pasien masih Nampak gelisah, N :
5. Menjelaskan prosedur, termasusk sensasi 89x/menit
yang mungkin dialami
6. Melatih Teknik relaksasi (pemberian
music murotal)

3 Senin, 20 Juni 17.00 3 1. Memonitor tanda gejala infeksi local dan S: pasien dan keluarga mengatakan sudah
2022 sistemik memahami cara cuci tangan dan mengerti
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah mengidentifikasi tanda gejala infeksi.
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien O : terdapat perdarahan pada bagian fraktur, TD L
3. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan 132/85, leukosit : 12.2
benar
4. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
nutrisi dan cairan

VII. EVALUASI
Hari/Tanggal:
JAM Dx EVALUASI
20.00 Dx 1 S : pasien mengatakan bahwa nyerinya sudah agak menurun menjadi 6 namun masih terasa mengganggu
O: masih meringis bila berbicara atau rahang digoyangkan, N :89x/menit
A: nyeri akut belum teratasi
Kriteria hasil awal akhir Hasil
Keluhan nyeri 1 4 2
meringis 1 4 2

Keterangan:
1: Meningkat
2: Cukup meningkat
3: Sedang
4: Cukup menurun
5: Menurun
P: intervensi dilanjutkan dengan : memonitor efek samping analgetik dan pemberian terapi non farmakologis (terapi Teknik
napas dalam)
20.00 Dx 2 S : pasien mengatakan sudah bisa menerima kondisinya saat ini namun masih khawatir akan prosedur yang dialami
O: TD : 132/85, pasien masih Nampak gelisah, N : 89x/menit
A: ansietas belum teratasi
Kriteria hasil awal akhir Hasil
Perilaku 1 4 2
gelisah
 Verbalisasi 1 4 2
khawatir

Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
P: intervensi dilanjutkan dengan : memonitor tanda ansietas, Menciptakan suasan terapeutik, Menjelaskan prosedur, termasusk
sensasi yang mungkin dialami, dan Melatih Teknik relaksasi (pemberian music murotal)
20.00 Dx 3 S : pasien dan keluarga mengatakan sudah memahami cara cuci tangan dan mengerti mengidentifikasi tanda gejala infeksi,
namun bagian fraktur masih terasa nyeri.
O: terdapat perdarahan pada bagian fraktur, TD L 132/85, leukosit : 12.2
A: risiko infeksi belum teratasi
Kriteria hasil awal akhir Hasil
nyeri 1 4 2

Kadar sel darah 1 4 1

putih
Keterangan:
1: Memburuk
2: Cukup memburuk
3: Sedang
4: Cukup membaik
5: Membaik
P: intervensi dilanjutkan dengan : Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien,
Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan