FORMAT PELAPORAN PESERTA PRB AKTIF

Bulan :Oktober 2019

DAFTAR PESERTA PRB AKTIF BERKUNJUNG

N TANGGAL NAMA PESERTA NO NO HP DIAGNOSA ALAMAT KETERANGAN

O BERKUNJ KIS/BPJS PENGAMBILA
UNG N OBAT
23 HR 30 HR

1 21-10-19 Simon Johanes H 000147516228 0812 1068 865 CHF WarungBambu v

( chf) 9

2. 25-10-19 Aris 000048271644 0896 6637 0049 PPOK Gintungtengah v

9

3. 30-10-19 EndangMursidi 000048288077 0812 9857 2360 CHF Sukaresmi v

8

Karawang, 5 November 2019

MemetKomarudin, SKM, MM.Kes

NIP. 19630512 198703 1 011

 FORMAT PELAPORAN PESERTA PRB AKTIF
Bulan : November 2019

DAFTAR PESERTA PRB AKTIF BERKUNJUNG

N TANGGAL NAMA PESERTA NO NO HP DIAGNOSA ALAMAT KETERANG

O BERKUNJUNG KIS/BPJS
23 HR
1 2-11-19 Mahmudin 0000482540725 0878 3619 2012 CHF Gintungkolot

2. 2-11-19 Suhendar 0000483439127 0897 2172 143 CHF Rumambe II V

3. 4-11-19 Dian N 0001294442684 0001294442684 CHF Sukaresmi
4. 4-11-19 DediFredi 0001010358019 0821 2234 0949 CHF Krajan I
5. 5-11-19 Koswara 0000482449959 0821 2238 6822 CAD Gintung Salam
6. 6-11-19 Iwan 0001273186438 Thalasemia Gintungtengah
7 6-11-19 TitiRohaeti 0000064072157 CHF Krw Jaya
8. 18-11-19 JajatSudrajat 0001517315861 0822 1678 0358 HHD CKM v
9. 20-11-19 Mahmudin 0000482540725 0878 3619 2012 CHF Gintungkolot v
10 23-11-19 Tanggal 0000043159083 CHF Sukamakmur
11 25-11-19 Sapto 0000482912537 0821 2556 5832 DM Gintungsalam
12 25-11-19 Euis Sopriatin 0000449347162 0856 95031766 CHF Sukaresmi
13 25-11-19 Simon JohanesHarun 0001475162289 O812 1068 865 CHF Warungbambu v
 Karawang, 30
November 2019

MemetKomarudin, SKM, MM.Kes

NIP. 19630512 198703 1 011

 FORMAT PELAPORAN PESERTA PRB AKTIF
Bulan :Desember 2019

DAFTAR PESERTA PRB AKTIF BERKUNJUNG

NO TANGGAL NAMA PESERTA NO NO HP DIAGNOSA ALAMAT KETERANGAN

BERKUNJUN KIS/BPJS PENGAMBILAN OBAT
G 23 HR 30 HR
1 2-12-2019 JEJEN AHM AD JAELANI 0000482113596 Human immunodeficiency virus [HIV] disease resulting in SukamulyaRt 19/06 RUJUK
infectious and parasitic diseases
2 2-12-2019 KOSWARA 0000482449959 0821 2238 6822 Atherosclerotic cardiovascular disease, so described GintungsalamRt RUJUK
23/06
3 2-12-2019 ENER NERSIH 0001010354635 Congestive heart failure Krajan II V

4 2-12-2019 DEDY FREDY 0001010358819 0821 2234 0949 Congestive heart failure Krajan I RUJUK

5 4-12-2019 TITI ROHAETI 0000064072157 Congestive heart failure Karawang Jaya V

6 9-12-2019 UDI 0000481621048 0896 9971 5713 Congestive heart failure Sukajaya RUJUK

7 9-12-2019 SAPTA 0000482912537 0821 2556 5832 Non-insulin-dependent diabetes mellitus with other Gintungsalam RUJUK
specified complications
8 9-12-2019 SUMIRAH 0002283748075 0812 9454 5735 Congestive heart failure Krajan II V

9 12-12-2019 OMAN ROHMAN 0002271276505 Congestive heart failure RUJUK

10 13-12-2019 KOSWARA 0000482449959 0821 2234 6822 Congestive heart failure Gintungsalam V

11 13-12-2019 DIAN NURJANAH 0001294442684 Congestive heart failure SukaresmiRt 12/05 V

12 16-12-2019 JUWARTI 0000482277791 HNP CIBALADO V

13 16-12-2019 RASTA SUNARTA 0000063665605 Congestive heart failure V

14 16-12-2019 Simon JohanesHarun 0001475162289 O812 1068 865 CHF Warungbambu RUJUK
15 26-12-2019 Simon JohanesHarun 0001475162289 O812 1068 865 CHF Warungbambu v

16 27-12-2019 Tanggal 0000043159083 CHF Sukamakmur v

17 31-12-2019 Sumirah 0002283748075 0812 9454 5735 CHF Krajan II V

Karawang, 31 D4esember 2019

Memet Komarudin, SKM,MM.Kes

NIP. 19630512 198703 1 011