SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ricky Septian Kumbadana
Pekerjaan : Karawang, 25 September 1994
Alamat Rumah : Jalan Syeh Quro, Krajan RT010/RW002 Kelurahan Plawad,
Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten Karawang kode pos 41314
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah memiliki tempat praktek (Photocopy SIP)
Tempat Praktek I
Nama Sarana : ..............................................................................................................
Alamat : ..............................................................................................................
Hari/Jam Praktek : ..............................................................................................................
Status : Milik Sendiri/Milik Pihak Lain
Tempat Praktek II
Nama Sarana : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Hari/Jam Praktek : ..............................................................................................................
Status : Milik Sendiri/Milik Pihak Lain
Tempat Praktek III
Nama Sarana : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Hari/Jam Praktek : ..............................................................................................................
Status : Milik Sendiri/Milik Pihak Lain

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan atas perhatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Karawang, 7 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Dr. Ricky Septian Kumbadana

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Ricky Septian Kumbadana

TTL : Karawang, 25 September 1994
Nomor STR : 1811100121228537

Menyatakan bahwa saya benar-benar memiliki tempat praktek yang beralamat di Jalan
Syekh Quro, Krajan RT010/RW002 Kelurahan Plawad, Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten
Karawang

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Karawang, 7 Maret 2021

Yang membuat pernyataan

Dr. Ricky Septian Kumbadana

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBINA POSYANDU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HJ, Aan Anasih Dimyati, Skep, Ners, M.M, CBWCN
Nama Sarana : Praktek Keperawatan Mandiri
Alamat : Kp. Kedung Salam Rt. 032/008 Kelurahan Plawad
Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten Karawang.

Dengan ini menyatakan bersedia/sanggup membina posyandu disekitar wilayah

Kelurahan Plawad yaitu Posyandu Mekar Asih 7 dan Posyandu Mekar Asih 8 di Kelurahan
Plawad

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Karawang, 1 September 2022

Ketua Posyandu Mekar Asih 7
Yang menyatakan

( Neng Nindy ) (--------------------------------)

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Palawad

Hj. Isnawati SST, M.si

NIP.19680927 198902 2 002
 SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah Kepala UPTD Puskesmas Palawad Kecamatan
Karawang Timur Kabupaten Karawang
Nama : Hj. Isnawati SST, M.si
NIP : 19680927 198902 2 002
Pangkat/Gol : Pembina TK I/ IV.b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Palawad

Dengan ini tidak keberatan dan memberikan Rekomendasi untuk pembuatan Surat Izin
Praktek Dokter Mandiri kepada :

Nama : dr. Ricky Septian Kumbadana

Tempat/Tgl Lahir : Karawang, 25 September 1994
 Alamat Praktik : Jalan Syeh Quro, Krajan RT010/RW002 Kelurahan
Plawad, Kecamatan Karawang Timur, Kab. Karawang
No. STR : 1811100121228537

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya atas
perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Karawang, 23 Maret 2022

Kepala UPTD Puskesmas Palawad

Hj. Isnawati SST, M.si

NIP.19680927 198902 2 002