PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

D\INAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYAMUK
Jl. Poros Makbalim Distrik Mayamuk Kita Baru Aimas

SURAT KETERANGAN KESEHATAN

No. 516/IV/PKM-My/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini : dr. BENITA P. GURNING S.Ked., adalah Dokter
Pemerintah pada Puskesmas Rawat Inap Distrik Mayamuk di Sorong menerangkan bahwa
Nama : MUHAMMAD TASLIM
Umur : 23 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : SP 1 Kel. Klamalu Kab. Sorong
Atas Permintaan : Sendiri
Dengan Surat Nomor : ................................... Tanggal : ............................
Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang bersangkutan :
a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan umumnya,
b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu,
c. Diterima dengan bersyarat untuk a dan b tersebut,
d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan
e. Memenuhi syarat kesehatan untuk :
f. Memenuhi syarat untuk melamar pekerjaan
Surat keterangan ini berlaku selama 6 (enam) bulan, sejak tanggal dikeluarkannya.

Dikeluarkan di : Mayamuk
Pada tanggal : 02 April 2018
DOKTER PEMERINTAH

dr. BENITA P. GURNING, S.Ked.,

Nip. 19800829 201004 2 001

Catatan
Berat Badan : 58 Kg.
Tinggi Badan : 169 Cm
Golongan darah : (A)
Mata : Visus * Kanan : 6/6
* Kiri : 6/6
Buta Warna : Neg (-)
Telinga : Baik