PEMERINTAH KABUPATEN SORONG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYAMUK
Jln. Poros Kelurahan Makbalim Distrik Mayamuk
Kode PKM 1090084 Email : puskesmasmayamuk2009@gmail.com KodePos 98421

SURAT REKOMENDASI
No : 045 / / PKM-Myk / V / 2022

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
di-
Sorong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwayan Sarjana, S.Kep, M.Kes
Nip : 196709291988121003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Puskesmas Mayamuk

Menerangkan bahwa :
Nama : Rivenski Sari Pratama S.Tr. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sorong, 12 Oktober 1996
Alamat : Jl. Teratai RT.06 RW 03 Makotyamsa
Mayamuk Kabupaten Sorong Papua Barat
Nomor STR : 32 01 6 2 1 19-3149466

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) untuk
tempat praktek yang ke 1 (Satu) dengan alamat Puskesmas Mayamuk Kelurahan Makbalim Distrik
Mayamuk Kabupaten Sorong Papua Barat.
Sebaga bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :

1. Surat Rekomendasi
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir
3. Foto Copy Ijazah terakhir
4. Pas Foto warna uk 3x4 dua lembar dan uk 4x6 dua lembar

Demikian surat rekomendasi ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mayamuk , 24 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS MAYAMUK

IWAYAN SARJANA, S.Kep, M.Kes

NIP. 196709291988121003
 PEMERINTAH KABUPATEN SORONG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAYAMUK
Jln. Poros Kelurahan Makbalim Distrik Mayamuk
Kode PKM 1090084 Email : puskesmasmayamuk2009@gmail.com KodePos 98421

SURAT REKOMENDASI
No : 045 / / PKM-Myk / V / 2022

Perihal : Permohonan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) Kepada YTH

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sorong
di-
Sorong

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Iwayan Sarjana, S.Kep, M.Kes
Nip : 196709291988121003
Pangkat / Gol : Pembina Tingkat I (IV/b)
Jabatan : Kepala Puskesmas Mayamuk

Menerangkan bahwa :
Nama : Ditha Ayu Ningrum S.Tr. Kep
Tempat Tanggal Lahir : Sorong, 10 Maret 1998
Alamat : Jl. Melati RT. 005 RW.001 Kel. Maklalut
Mariat Kabupaten Sorong Papua Barat
Nomor STR : 32 01 6 2 1 21-3417731

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP) untuk
tempat praktek yang ke 1 (Satu) dengan alamat Puskesmas Mayamuk Kelurahan Makbalim Distrik
Mayamuk Kabupaten Sorong Papua Barat.
Sebaga bahan pertimbangan Bersama ini dilampirkan :

1. Surat Rekomendasi
2. Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR) yang telah dilegalisir
3. Foto Copy Ijazah terakhir
4. Pas Foto warna uk 3x4 dua lembar dan uk 4x6 dua lembar

Demikian surat rekomendasi ini, atas perhatiannya diucapkan terimakasih.

Mayamuk , 24 Mei 2022

KEPALA PUSKESMAS MAYAMUK

IWAYAN SARJANA, S.Kep, M.Kes

NIP. 196709291988121003