Surat Penunjukan PIC (Person In Charge)/

Pengelola Program JKN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama FKTP : ..............................................................

Nama PIC yang dipilih : ..............................................................

Alamat PIC yang dipilih : ..............................................................

: ..............................................................

No. Tlp/Hp PIC yang dipilih : ..............................................................

Email PIC yang dipilih : ..............................................................

Dengan ini menyatakan nama yang ditunjuk di atas menjadi penanggung jawab
dalam program pelaksanaan kegiatan yang berkaitan dengan JKN (Jaminan
Kesehatan Nasional) di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang saya pimpin.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

............,......................2022
Yang Membuat Pernyataan

(_____________________)
 SURAT PERNYATAAN KOMITMEN
PENGINPUTAN MELALUI APLIKASI SIPP
OLEH PETUGAS PIPP FKTP
DI WILAYAH KERJA BPJS KESEHATAN CABANG WAINGAPU
KEDEPUTIAN WILAYAH BALI, NUSA TENGGARA TIMUR
DAN NUSA TENGGARA BARAT

Nomor:………………..

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :…………….
Jabatan :…………….
Unit Kerja : Puskesmas/Klinik/Dokter Praktik Perorangan

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami mendukung penuh penginputan

melalui aplikasi SIPP, diantaranya:
1. Penginputan permintaan informasi
2. Penginputan penanganan pengaduan,
3. Penginputan denda pelayanan dan
4. Penginputan bayi baru lahir

Demikian pernyataan komitmen ini kami buat dengan sesungguhnya.

Waingapu, Juni 2022

Petugas PIPP Kepala Cabang Waingapu

(……………………………………….) Syafrizal

NB/na/PS.03