PEMANTAUAN LINGKUNGAN FISIK

PUSKESMAS

No. Dokumen
: xx

No. Revisi :0
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit : xx

Halaman : 1-2

UPT PUSKESMAS
ASNA
WARUNG JAMBU

Ruang : ……………………………………………………………....
Nama Petugas : ………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas sanitarian mengidentifikasi semua ruangan
di dalam gedung puskesmas dan halamannya untuk
membuat jadwal pemantauan ?
2 Apakah petugas sanitarian membuat jadwal pemantauan
sesuai klasifikasi ruangan dalam gedung puskesmas
beserta halaman ?
3 Apakah petugas sanitarian berkoordinasi dengan
penanggung jawab ruangan ?
4 Petugas sanitarian menyiapkan format inspeksi sanitasi
5 Apakah petugas sanitarian berkoordinasi dengan bagian
pelaksana kebersihan (OB) untuk menginformasikan jadwal
pemantauan lingkungan fisik yg sudah dibuat ?
6 Apakah petugas sanitarian melakukan pengecekan
pemantauan lingkungan fisik yang telah dilakukan petugas
kebersihan setiap sebulan sekali ?
7 Apakah petugas sanitarian melakukan pemantauan
lingkungan fisik secara berkala sebulan sekali dengan
melakukan Inspeksi Sanitasi Puskesmas ?
8 Apakah petugas sanitarian melakukan analisa hasil
pemantauan lingkungan fisik ?
 9 Apakah petugas sanitarian melakukan tindak lanjut
kegiatan pemantauan lingkungan fisik ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bogor, ……………………2018
Pelaksana / Auditor

……………………………........