PEMELIHARAAN DAN PEMANTAUAN

INSTALASI LISTRIK,AIR,GAS,VENTILASI DAN

SISTEM LAIN

No. Dokumen
: xx

No. Revisi : xx
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit : xx

Halaman : xx

UPT PUSKESMAS
ASNA
WARUNG JAMBU

Ruang : ……………………………………………………………....
Nama Petugas : ………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas membuat daftar checklist pemeliharaan
dan pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan
system lainnya ?
2 Apakah petugas membuat jadwal pemeliharaan dan
pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system
lainnya ?
3 Apakah petugas membuat prosedur perbaikan instalasi
listrik, air, ventilasi, gas dan system lainnya apabila terjadi
kerusakan ?
4 Apakah petugas melakukan pemantauan instalasi listrik,
air, ventilasi, gas dan system lainnya ?
5 Apakah petugas mengidentifikasi instalasi listrik, air,
ventilasi, gas dan system lainnya yang memerlukan
perbaikan ?
6 Apakah petugas melapor kepada petugas inventaris apabila
ada kerusakan ?
7 Apakah petugas melaporkan hasil pemantauan kepada Tim
Mutu ?
Jumlah
Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bogor, ……………………2018
Pelaksana / Auditor

……………………………........