No. Dokumen
: xx
No. Revisi : xx
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit : xx
Halaman : xx
UPT PUSKESMAS
ASNA
WARUNG JAMBU
Ruang : ……………………………………………………………....
Nama Petugas : ………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………........
Bogor, ……………………2018
Pelaksana / Auditor
……………………………........