PEMANTAUAN, PEMELIHARAAN, PERBAIKAN

SARANA DAN PERALATAN

No. Dokumen
:

No. Revisi :
DAFTAR TILIK
Tanggal Terbit :

Halaman :1

UPT PUSKESMAS
ASNA
WARUNG JAMBU

Ruang : ……………………………………………………………....
Nama Petugas : ………………………………………………………..........
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………........

No Langkah Kegiatan Ya Tidak

1 Apakah petugas sanitarian membuat checklist pemantauan,
pemeliharaan, perbaikan sarana dan prasarana untuk
ditempel disetiap ruangan ?
2 Penanggung jawab ruangan mengisi checklist sarana dan
peralatan yang digunakan diruangannya ?
3 Apakah petugas menerima laporan dari penanggung jawab
ruangan apabila ada sarana dan peralatan yang rusak ?
4 Apakah petugas sanitarian memeriksa checklist peralatan
tiap ruangan setiap satu bulan sekali ?
5 Apakah petugas sanitarian melaporkan kepada petugas
inventaris barang apabila ada peralatan yang harus
dilakukan perbaikan ?
Jumlah

Compliance rate (CR) : …………………………………%

Bogor, ……………………2018
Pelaksana / Auditor
……………………………........