INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN

(IKIP) SILIWANGI
AKREDITASI INSTITUSI
SK Perubahan Bentuk Nomor:673001/1/2017
Pascasarjana: Pendidikan Luar Sekolah, Pendidikan Matematika,Pcndl ikan Bahasa Indonesia
Sarjana: Pend. Luar Sekolah, PB. Inggris, PB. Indonesia, Pend. Matematika, PG-PAUD, PGSD, Bimbingan Konseling
JI. Terusan Jenderal Sudirmam Cimahi 40526. Telp. (022) 6658680, 6629735, Fax. (022) 6629913
email: ikipsțliwangi4Zi2@gmail.CQJț), website: ikipsiliwangi.ac.id

SURAT PERNYATAAN
MEMBAWA CALON MAHASISWA BARU

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Itvak{

Program Studi

Dengan penuh rasa kecintaan kepada IKIP Siliwangi sebagai almamater dan civitas akademika, saya
akan membawa calon mahasiswa baru, sbb:

l. Nama
Pekerjaan
Alamat h) W4.l.ę(.hlȚ..
2. Nama
Pekerjaan
Alamat
3. Nama
Pekerjaan
Alamat
4. Nama
Pekerjaan
Alamat
5. Nama
Pekerjaan
Alamat
Demikian pernyataan ini dibuat, merupakan realisasi bakti kami sebagai warga
Siliwangi.

Mengetahui Bandung, CC) -c.oZQ

PE ala Bagian Kemahasiswaan, Yang membuat pernyataan

urjaman, M.Pd