KECAMATAN RAJABASA
DESA CANGGUNG
Alamat : Jl. Raya Pesisir Desa Canggung Kode Pos 35552
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Canggung Kecamatan Rajabasa Kabupaten
Lampung Selatan menerangkan bahwa :
Nama : HASIFAH
NIK : 1801165501670001
Tempat/Tgl Lahir : Canggung, 15 Januari 1967
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Jl. Pesisir Desa Canggung RT/RW 005/002
Kecamatan Rajabasa Kabupaten Lampung Selatan
bahwa nama tersebut diatas memang benar berdomisili di alamat tersebut dan sampai tanggal
dikeluarkan surat keterangan ini yang bersangkutan belum menikah.
Demikian surat keterangan belum menikah ini diberikan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
TARMIZI