LEMBAR PENGESAHAN

SURAT KEPUTUSAN

KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD) DESA

Nomor Dokumen :

Tanggal Terbit :

Nomor Revisi :0

Dibuat oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh:

Yang membuat Kasubag TU Ka. Puskesmas

Nama: Ade Yoni Yohansah.Amd.Kep Nama: H. Rosad,Amd.Kep.SKM Nama: Suhenda, SKM.MM

NIP: NIP: NIP.196803131989031005
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WALURAN
Jalan Raya Cimulek KM 1 Desa Waluran Kec.Waluran
e-mail: pkmwaluran@gmail.com Waluran – Kode Pos 43175

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

NOMOR :....................................................

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI (SMD) DESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WALURAN

Menimbang : a. bahwa pembuatan perencanaan Puskesmas harus

dilaksanakan berdasarkan kebutuhan masyarakat;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan yang dimaksud pada
point a, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
Waluran.
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
nomor 65 tahun 2013 ,tentang Pedoman Pelaksanaan
dan
Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang
Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014, tentang Puskesmas;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 1529/Menkes/SK/X/2010 tentang Pedoman
Desa Siaga.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Menetapkan Tim Survey Mawas Diri (SMD) Puskesmas
Waluran sebagaimana tercantum dalam lampiran
keputusan ini
KEDUA : Keputusan ini disampaikan kepada masing-masing yang
bersangkutan untuk diketahui dan dilaksanakan dengan
penuh rasa tanggungjawab
KETIGA : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
KEEMPAT : Apabila dikemudian hari ternyata dapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan dilakukan perubahan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di Waluran
pada tanggal ...............................

KEPALA PUSKESMAS WALURAN,

SUHENDA

Salinan sesuai dengan aslinya

KASUBBAG TATA USAHA,

H. ROSAD.Amd.Kep,SKM
Penata, III/c

NIP.
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS
WALURAN
NOMOR
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBENTUKAN TIM SURVEY
MAWAS DIRI (SMD) DESA

DAFTAR NAMA TIM SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UPTD PUSKESMAS WALURAN

NO NAMA JABATAN KET

Nita Penanggung Jawab Desa
1 Bidan Desa
Sukamukti
Penanggung Jawab Desa
2 Kader
Sukamukti
3 Rosita Bidan Desa Penanggung Jawab Desa Waluran
4 Kader Penanggung Jawab Desa Waluran
Penanggung Jawab Desa
5 Reni Nopyanti Bidan Desa Caringinnunggal
Penanggung Jawab Desa
6 Kader Caringinnunggal
7 Hj.Deudeu Lisnawati Bidan Desa Penanggung Jawab Desa Mekarmukti
8 Kader Penanggung Jawab Desa Mekarmukti
Penanggung Jawab Desa
9 Nurliahayati Bidan Desa WaluranMandiri
Penanggung Jawab Desa
10 Kader WaluranMandiri
11 Nopi Purnamasari Bidan Desa Penanggung Jawab Desa Mangunjaya
12 Kader Penanggung Jawab Desa Mangunjaya

Ditetapkan di Waluran
pada tanggal

KEPALA PUSKESMAS WALURAN,

Salinan sesuai dengan aslinya

SUHENDA
KASUBBAG TATA USAHA,

H.ROSAD
Penata, III/c
NIP.....................................