No.Form : Form - 4.4.

6 - EHS - 01 - 002
CHECK SHEET INSPEKSI KONTRAKTOR/ SUB KONTRAKTOR
Nama Kontraktor : PT. Zeta Utama Satya Waktu : 30 April 2021 s/d 30 Mei 2021 P = Patuh
Pekerjaan : Replacement ducting AHU TP = Tdk Patuh
Lokasi : Section PJ Project : N/A = Tidak tersedia
Inspektor :
Item-item pemeriksaan Kriteria (√ ) Keterangan
P TP N/A
A Banner / Safety Board
1 Tempelkan informasi sesuai ISOS Izin Kerja Kontraktor
B HOUSE KEEPING
2 Kerapihan area kerja
3 Area penyimpanan material tertata
4 Kondisi permukaan lantai bersih
5 Route darurat tidak terhalang Total x 100%
6 Pembuangan sampah dan sisa limbah project rapih Jumlah Item
7 Pengamanan material berbahaya aman
8 Pencahayaan memenuhi persyaratan
9 Ventilasi udara memenuhi persyaratan Baik = 75 - 100%
10 Pengamanan area kerja lengkap Sedang = 50 - 75%
C Perancah & Tangga Kurang = < 50 %
11 Pemasangan pagar pengamanan
12 Kondisi bagian perancah ; roda , papan, pijakan , tiang baik
13 Penempatan perancah aman
14 Peralatan perancah lengkap
15 Kondisi tangga dan bagiannya aman
16 Penempatan posisis tangga aman
D Alat Pelindung Diri
17 Kondisi APD layak pakai dan tersedia , dipergunakan
E Pencegahan & Penanggulangan kebakaran
18 APAR tersedia dan siap pakai
19 Penempatan APAR dan peralatan lain
20 Pemasangan rambu-rambu peringatan kebakaran
21 Kondisi perlengkapan keamanan bahan B3
22 Pengetahuan pekerja tentang penggunaan APAR
F Penggunaan alat angkut
23 perijinan / SIO lengkap
24 Kelengkapan peralatan keamanan alat angkut : Hook , Sling , rantai dll
G Kondisi sistem grounding & isolasi kabel
25 Penggunaan bahan berbahaya dekat penghantar listrik
26 Pemasangan rambu area bahaya listrik
H Tabung gas
27 Kondisi kerusakan , kebocoran dan expired tabung gas
28 Pemasangan pengaman pada tabung gas
29 Pemasangan pengaman di area pekerjaan
I Lingkungan kerja
30 Kondisi lokasi terhadap potensi kecelakaan kerja aman
31 Kondisi udara terhadap kesehatan kerja
32 Tidak ada tumpahan / ceceran terhadap kecelakaan kerja
33 Dampak penggunaan bahan berbahaya
34 Proses pekerjaan yang menimbulkan polusi
35 Tanah dan limbah padat produksi
J Limbah padat dan cair
36 Tidak terdapat tumpahan oli , bahan B3 kepermukaan lantai
37 Tidak terdapat penggunaan kemasan yang terkontaminasi B3
38 Ada penanganan terhadap adanya tumpahan bahan B3
39 Pemilahan dan pembuangan limbah padat /cair terkontaminasi
K Aktifitas
40 Tidak melakukan aktifitas yang tidak dibenarkan
(membakar,memasak,mencuci,mandi dll )
41 Merokok tidak pada waktunya , membuang sampah dan puntung rokok
tidak sesuai ISOS
P = …………………….

KESIMPULAN

PEMBERI ORDER SECTION TERKAIT KONTRAKTOR P2K3L

( ) ( ) ( ) ( )