LEMBAR PENGESAHAN

Dokumen Portofolio Sertifikasi Dosen Tahun 2022 Sesi 3

1. Nama Dosen : LELY DESI ULI BASANA

2. NIDN : 0116128901

3. PT Pengusul : STIKES Nauli Husada

4. Nomor Peserta : 0116128901

5. Bidang Ilmu : Kebidanan

PERNYATAAN DOSEN

Saya dosen yang membuat Deskripsi Diri dan Daftar Riwayat Hidup yang telah diunggah ke Sistem Informasi
Sumberdaya Terintegrasi, menyatakan bahwa semua yang saya tuliskan adalah benar aktivitas saya dan saya
sanggup menerima sanksi apapun termasuk penghentian tunjangan dan mengembalikan yang sudah diterima
apabila pernyataan ini di kemudian hari terbukti tidak benar.

Mengetahui, Sibolga , 19 Oktober 2022

Ketua Prodi D-III Kebidanan, Dosen yang diusulkan

JENNI SUSI SIHITE, S.Tr.Keb. MKM LELY DESI ULI BASANA

NIDN 0131079101 NIDN 0116128901

PERNYATAAN PIMPINAN PERGURUAN TINGGI

Saya telah meneliti kelayakan dosen ini sesuai dengan rambu-rambu yang ditetapkan dalam Buku Pedoman
Sertifikasi Pendidik untuk Dosen Tahun 2022 dan dapat mengesahkan sebagai peserta sertifikasi dosen 2022.
Apabila ternyata tidak benar maka saya sanggup mempertanggungjawabkan dan atau keikutsertaannya dapat
langsung digugurkan baik oleh asesor, PTPS maupun Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Riset, dan
Teknologi, Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset, dan Teknologi.

Sibolga , 19 Oktober 2022

STIKes Nauli Husada,

HERLINA, M.Kes.

Jabatan: Wakil Ketua I Bidang Akademik