2000838187

20 00 83 81 87
PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.05
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR PERMOHONAN PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

Nama Fasyankes : Puskesmas Kembang Nama Dokter Pengirim : dr. TETIN S
Kode Fasyankes : P3320101201
No. Rekam Medis :
Nama Terduga/Pasien TBC : NURCHOLIS No. Telp. Pasien :
No. Induk Kependudukan : 3320141005750008 No. BPJS : 0000000000000
Jenis Kelamin : V Laki-laki Perempuan Umur : 45 tahun
Alamat lengkap : PENDEM 3/3
Pendem Kec. Kembang
Kabupaten/ Kota : Kab. Jepara Jenis Terduga/Pasien TBC
Provinsi : Jawa Tengah V TBC SO
TBC RO Anak HIV DM

No. Identitas Sediaan Alasan Pemeriksaan :

20/P3320101201/1/0265 V Diagnosis TBC Diagnosis TBC RO
Tanggal pengambilan contoh uji : 01/08/2020 Pemantauan kemajuan pengobatan :
Tanggal pengiriman contoh uji : 01/08/2020 Bulan ke :
Tanda tangan pengambil contoh uji : ______________ Pemeriksaan ulang pasca pengobatan :
Bulan ke :
Jenis Pemeriksaan Lokasi Anatomi
Mikroskopis V Paru No.Reg.TBC/TBC RO Fasyankes : 0265
V Xpert (TCM) Ekstraparu No.Reg.TBC/TBC RO Kab/ Kota : 3320.3188
Xpert (TCM) - XDR Lokasi :
LPA lini 1
LPA lini 2
Biakan
Paket standar uji kepekaan
Secara visual dahak tampak (berilah √ pada kotak)
Contoh Uji Nanah lendir Bercak darah Air liur
V Dahak Sewaktu / Pagi
Lainnya ……………… Sewaktu / Pagi
* Lingkari yang sesuai

Jepara, 01 Agustus 2020

( dr. TETIN S )
Nama jelas dokter pengirim

HASIL PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS TBC

No. Register Lab. (sesuai Buku Register Lab TBC.04) : …………………………
Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Pemeriksaan Mikroskopis (BTA/lainnya)**)

+++ ++ + 1-9***) Neg

Sewaktu/Pagi

Sewaktu/Pagi

Contoh uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Kode Unik (barcode) TCM Hasil Pemeriksaan Xpert (TCM)**)
Neg Rif Sen Rif Res Rif Indet Invalid Error No result
Sewaktu/Pagi 200083818721
20 00 83 81 87 21

Diisi bila ada ulangan (Rif Res bagi pasien low risk, 200083818722
Error, Invalid, No Result, Rif Indet )
20 00 83 81 87 22

Hasil Pemeriksaan LPA Lini 2

Contoh uji*)
Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Uji
MTB****) FQ*****) SLiD*****) Invalid**)

Sewaktu/Pagi

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan Hasil Biakan**)

3+ 2+ 1+ 1-9***) Neg NTM KTM

Sewaktu/Pagi

Hasil Paket Standar Uji Kepekaan*****)

Contoh Uji*) Tanggal Hasil Dilaporkan H Dosis Mfx Dosis
Tinggi H Km Cm Lfx Tinggi Mfx … … …

Sewaktu/Pagi

Mengetahui
Tanda tangan pemeriksa Dokter PJ pemeriksaan Lab

(……………...…..……………….) (…………………………………..….)
*) Diisi sesuai dengan kode huruf sesuai identitas sediaan/
waktu pengambilan dahak.
**) Hasil pemeriksaan Mikroskopis, TCM, dan Biakan: Beri tanda rumput pada hasil pemeriksaan yang sesuai
Hasil LPA Lini 2 (Invalid): Beri tanda rumput bila hasil tidak dapat diinterpretasi
***) Isi dengan jumlah BTA (misalnya 2 BTA, 7 BTA) / koloni yang ditemukan
****) Diisi Pos: jika positif, Neg: jika negatif
*****) Hasil Uji Kepekaan dan Hasil LPA lini 2 (Fq): Diisi R jika resistan, diisi S jika sensitif
SLID: Diisi R jika salah satu hasil berikut resistan (Km/Am/Cm, Km/Cm/Vio, Km/Am/Cm/Vio, Low Level Km), diisi S jika semuanya sensitif