LOGBOOK BULAN JANUARI 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 06-01-2020 010565 Irjabob Fina Pinto
2 09-01-2020 010636 Hubertus Seran
3 14-01-2020 010150 Yovita Soi
4 14-01-2020 010703 Yanuaria Rika
5 18-01-2020 010814 Paulus Seran Manek Kiik
6 27-01-2020 010436 James Yoseph Febrian Bere
7 27-01-2020 010950 By Ny Joanina Madeira
8 30-01-2020 011209 Angela Marince Luruk
9 30-01-2020 011115 Dominikus Leki Bria
10 30-01-2020 011092 Junior De Araujo

Mengetahui Betun, 31 Januari 2020

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN PEBRUARI 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 04-02-2020 003702 Albertus Nahak
2 04-02-2020 011188 Yohanes Seran Klau
3 05-02-2020 011440 Wihelmus Seran
3 06-02-2020 011417 Dominikus Bau Taen
4 10-02-2020 010751 Petronela Bano
5 10-02-2020 011494 Maria Viany Buyu Tefa
6 13-02-2020 011573 Kristian Saputra B Malau
7 13-02-2020 011476 Lusia Lubu
8 13-02-2020 011510 Gabriola Sintia N Berek
9 14-02-2020 010861 Abdul Rahman
10 20-02-2020 007101 Hendrikus Mau
11 27-02-2020 011721 Marselinus Seran
13 28-02-2020 011761 Natalia Luruk Nahak
14 28-02-2020 011944 Maria Marince Fahik

Mengetahui Betun, 29 Pebruari 2020

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN MARET 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 04-03-2020 012065 Yohanes Wihelmus Musa
2 07-03-2020 012103 Oktavianus Nahak Laka
3 11-03-2020 012331 Lambertus Seran
4 12-03-2020 012173 Joao Espedito
5 14 -03-2020 012289 By Ny Yasinta Bano Nahak
6 16-03-2020 012496 Novia A. Indah Prabowo
7 17-03-2020 011970 By Ny Gabriela Dosreis Baptista
8 17-03-2020 012533 By Ny Modesta Bui
9 23-03-2020 012607 Jejica C. Fahik
10 24-03-2020 012710 Yuliana Lay
11 27-03-2020 012777 By Ny Agustina F. Fahik
12 30-03-2020 012833 Petrus Nana
Mengetahui Betun, 31 Maret 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN JULI 2020

NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

1 01-07-2020 008648 Yakobus Manek
2 02-07-2020 014376 Agustinus Klau
3 04-07-2020 012764 Benadino Bianco Lopes
4 06-07-2020 013704 Petrus Atok
5 08-07-2020 005280 Maria Biak
6 13-07-2020 014434 Maria Ermelinda Bete Man
7 15-07-2020 014175 Demetriana Seuk Lekik
8 15-07-2020 008770 Emerensiana Niis
9 21-07-2020 014349 Maria Goreti Luruk
10 22-07-2020 015150 Kristina Antonia Manek
11 23-07-2020 013847 Marselinus Mau
12 24-07-2020 015220 Petrus Mau
13 29-07-2020 014427 Antonio Castro Ximenes
Mengetahui Betun, 31 Juli 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN AGUSTUS 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 06-08-2020 014531 Maria Bete
2 07-08-2020 013109 Aulian Alfatih
3 08-08-2020 013148 Yanaria Klau
4 12-08-2020 015739 By Ny Anastasia Seuk
5 14-08-2020 011396 Jefrianus Mau
6 14-08-2020 015718 Hendrikus Nahak
7 15-08-2020 014267 Skunderius Molo
8 28-08-2020 001581 Vedelis Klau Bria
9 31-08-2020 013328 Maria E Kolo Bau
10 31-08-2020 013328 Marianus Ignasius Bria
Mengetahui Betun, 31 Agustus 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN OKTOBER 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 09-10-2020 062681 Joseph Hule
2 10-10-2020 017667 Yustina Bete
3 12-10-2020 017997 Paulus Bria
4 16-10-2020 017714 Karlus Seran Badah
5 17-10-2020 006065 Magdalena Buna
6 19-10-2020 018308 Ludofikus Fahik Nahak
7 22-10-2020 017086 Taufik
8 26-10-2020 018740 Laurensius Klau
9 30-10-2020 018222 Yosep Seran Nahak
10 30-10-2020 017636 Elisabet Lai
Mengetahui Betun, 31 Oktober 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN JANUARI – DESEMBER 2019

N NAMA KEGIATAN KETERANGAN

O
1 Laporan Morbiditas Pasien Rawat Jalan

Mengetahui Betun, 30 Desember 2019

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005

LOGBOOK BULAN JANUARI – DESEMBER 2019

N NAMA KEGIATAN KETERANGAN

O
1 Laporan Morbiditas Pasien Rawat Inap

Mengetahui Betun, 30 Desember 2019

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN NOPEMBER 2020

NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

1 05-11-2020 004001 Margareta Luruk
2 05-11-2020 000561 Micel Hoar Tomales Atok
3 05-11-2020 010140 Marianus Rasi Pati
4 12-11-2020 019449 Emerensiana Manehat
5 12-11-2020 018118 Rosalinda Seuk Seran
6 19-11-2020 019686 Petronela Aek Asa
7 19-11-2020 019690 Maria Adelina Seran
8 26-11-2020 020414 Kristian Purnama Bere
9 26-11-2020 020415 Nicolas Bria Kutun
Mengetahui Betun, 30 Nopember 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN DESEMBER 2020

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 03-12-2020 020475 Fridolinus Tahu
2 03-12-2020 021100 Oktaviana Mako
3 03-12-2020 021110 Yantiana Misa
4 03-12-2020 021103 Margaretha Unu Bani
5 03-12-2020 021105 Maria Trifonia Seran
6 10-12-2020 019995 Ermelinda Barreto
7 10-12-2020 019572 Fabianus Ricardus Nahak
8 10-12-2020 019531 Nehemia Naklui
9 10-12-2020 021296 Fransesco Teiseran
10 10-12-2020 001581 Videlis Klau Bria
11 17-12-2020 021137 Yasintha Luruk
12 17-12-2020 017953 Petrosina Permaha
13 17-12-2020 015279 Jonesio Mendonca Da c Machado
14 17-12-2020 018088 Paulina Maysara Settu Djen
15 29-12-2020 012383 Primus Kolo
16 29-12-2020 010163 Yasinta Bui
17 29-12-2020 018071 Regina Tahu
Mengetahui Betun, 30 Desember 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN APRIL 2020

N TANGGAL KEGIATAN KETERANGAN

O
1 01-04-2020 Mengirim Laporan morbiditas pasienrawat jalan tahun
2019
2 02-04-2020 Mengirim Laporan morbiditas pasien rawat inap

N TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

O
1 02-04-2020 012995 Marselina Bano
2 02-04-2020 012980 Yohanes Bria Ulu Bouk
3 04-04-2020 013029 Remizia Soares Tilman
4 04-04-2020 013040 Nelciana Iba Mesak
5 16-04-2020 012596 Agustina Rika
6 16-04-2020 013171 Maria Antonia Nahak
7 23-04-2020 013287 Stevano Abdino Nahak
8 23-04-2020 013295 Maria Marinceana Bau
9 29-04-2020 013408 By Ny Mensiana Eno
Mengetahui Betun, 30 April 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN MEI 2020

NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

1 07-05-2020 004030 Emerensiana Meak
2 07-05-2020 013524 Lambertus Bere Bria
3 14-05-2020 007834 Delviana Tey Seran Gomes
4 14-05-2020 013656 Tania Delicia Manek
5 17-05-2020 013687 By Ny Aplonia Hoar Klau
6 17-05-2020 013679 Elisabet Bria
7 21-05-2020 013761 By Ny Maria Baselia Esti Manek
8 21-05-2020 013759 By Ny Yuliana Hoar
9 21-05-2020 013860 Aprilia Albertin Tahu
10 28-05-2020 013854 By Ny Anastasia M U Klau
Mengetahui Betun, 31 Mei 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN JUNI 2020

NO TANGGAL NO RM NAMA PASIEN KETERANGAN

1 04-06-2020 014010 Paulus Fatin Neno
2 04-06-2020 014012 By Ny Yusriyani
3 11-06-2020 014077 Lusia Luruk
4 11-06-2020 014123 Ny Jefriani Seuk Seran
5 13-06-2020 011318 Klarisa Virgila Niis Lulu
6 18-06-2020 014253 Aquino Erico Tahuk
7 18-06-2020 014275 Gaudensiana Amaral
8 26-06-2020 014402 Adiendra Darel Klau
9 26-06-2020 014407 Derlinceana Soi
Mengetahui Betun, 30 Juni 2020
Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN JANUARI 2021

N NAMA KEGIATAN KETERANGAN

O
1 Merekapitulasi data untuk penyusunan
Laporan Mutu Pelayanan pada Sarana
Pelayanan Kesehatan

Mengetahui Betun, 30 Januari 2021

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 LOGBOOK BULAN JANUARI 2021

N NAMA KEGIATAN KETERANGAN

O
1 Laporan Mutu Pelayanan pada Sarana
Pelayanan Kesehatan

Mengetahui Betun, 30 Januari 2021

Kepala Seksi Rekam Medis Yang membuat

Marselina Yantima Seran Ermelinda Rafu Laun

Nip. 19820717 200803 2 003 Nip. 19820501 200904 2 005
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Ermelinda Rafu Laun
2. NIP : 19820501 200904 2 005
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perekam Medis
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perekam Medis Pelaksana Lanjutan
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Malaka, 01 Mei 1982
7. Pendidikan Terakhir : DIII Perekam dan Informatika Kesehatan
8. Nomor Telepon/HP : 082339598855
9. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : RSUPP Betun
b. Unit Kerja : Unit Rekam Medis
c. Alamat Instansi Kerja : Jln.Sukabihanawa, Desa Kamanasa, Kec. Malaka
Tengah
d. Kabupaten/Kota : Kab.Malaka
e. Provinsi : NTT
f. Nomor Telpon Kantor :-

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Betun, 17 Mei 2021

Peserta Uji Kompetensi

(Ermelinda Rafu Laun)

Mengetahui

Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

Marselina Yantima Sera n dr.Sri Charo Ulina

NIP. 19820717 200803 2 003 NIP. 19780611 200904 2 004
 SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Yulmira Maria Tisel
2. NIP : 198507162005012006
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Atambua, 16 Juli 1985
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Ners
8. Nomor Telepon/HP : 081339199271
9. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : RSUPP Betun
b. Unit Kerja : Ruang Perawatan Anak
c. Alamat Instansi Kerja : Jl.Sukabihanawa, Ds.Kamanasa,
Kec.Malaka Tengah
d. Kabupaten/Kota : Kab. Malaka
e. Provinsi : NTT
f. Nomor Telpon Kantor :-

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini benar-
benar hasil karya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Betun, 17 Mei 202

Peserta Uji Kompetensi

(Yulmira Maria Tisel)

Mengetahui

Pimpinan Unit Kerja Pimpinan Langsung

 Eurusia Ita Bria., S.Kep.,Ners dr.Sri Charo Ulina
NIP 19870726 200904 2 001 NIP. 19780611 200904 2 004

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Peserta : Arni Tefa
2. NIP : 19860909 200904 2 002
3. Jenis Jabatan Fungsional : Perawat
4. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang : Perawat Ahli Muda
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Tempat, Tanggal Lahir : Boking, 09 September 1986
7. Pendidikan Terakhir : S1 Keperawatan + Ners
8. Nomor Telepon/HP : 081339610515
9. Instansi Bekerja :
a. Nama Instansi Kerja : RSUPP Betun
b. Unit Kerja : Ruang Perawatan Isolasi Covid 19
c. Alamat Instansi Kerja : Jl.Sukabihanawa, Ds.Kamanasa,
Kec.Malaka Tengah
d. Kabupaten/Kota : Kab. Malaka
e. Provinsi : NTT
f. Nomor Telpon Kantor :-

Dengan ini menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini benar-
benar hasil karya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak
benar, saya bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Betun, 17 Mei 2021

Peserta Uji Kompetensi

( Arni Tefa )

Mengetahui

Pimpinan Unit Kerja Pimpinan Langsung

 Eurusia Ita Bria., S.Kep.,Ners dr.Sri Charo Ulina
NIP 19870726 200904 2 001 NIP. 19780611 200904 2 004

SURAT PERNYATAAN PESERTA UJI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

10. Nama Peserta :
11. NIP :
12. Jenis Jabatan Fungsional :
13. Jenjang Jabatan Fungsional Sekarang :
14. Jenis Kelamin :
15. Tempat, Tanggal Lahir :
16. Pendidikan Terakhir :
17. Nomor Telepon/HP :
18. Instansi Bekerja :
g. Nama Instansi Kerja :
h. Unit Kerja :
i. Alamat Instansi Kerja :
j. Kabupaten/Kota :
k. Provinsi :
l. Nomor Telpon Kantor :

Dengan Iini menyatakan bahawa pernyataan dan bukti fisik didalam portofolio terlampir ini benar-benar
hasil karya sendiri, dan jika dikemudian hari ternyata pernyataan dan bukti fisik saya tidak benar, saya
bersedia menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

…………………..2021
Peserta Uji Kompetensi

(……………………..)

Mengetahui
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

…………………. …………………….
NIP NIP

1. SK FUNGSIONAL TERAKHIR

2. SK PANGKAT TERAKHIR

3. STR

4. SIP

5. PENETAPAN ANGKA KREDIT 1

6. SKP 1 TAHUN TERAKHIR

7. SURAT PERNYATAAN

8. SURAT REKOMENDASI