Makalah

“ PROSES PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN

MODEL SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)” 

Disusun Oleh :

Kelompok I

Restu Asmara

Sitti Kaila

Gabriella Angel M J

Egin Syahputra

Daniel Sakka' Silamba

PRODI D - III KEPERAWATAN

POLTEKKES KEMENKES PALU

 TINGKAT 2

KATA PENGANTAR

Puji dan  syukur kami panjatkan kepada Allah SWT yang telah memberikan
nikmat, taufik dan hidayah-Nya, sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah yang
berjudul “PROSES PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN MODEL SOR (SOURCE
ORIENTED RECORD)” ini tepat pada waktunya.

Adapun dalam pembuatan makalah ini banyak menemukan hambatan dan

kesulitan, namun berkat motifasi, bimbingan dan dukungan serta doa dari berbagai
pihak, penyusun dapat menyelesaikan makalah ini dengan cukup baik.

Palu, 10 Agustus 2022

Penyusun,
 BAB I

PENDAHULUAN

    
A.    Latar Belakang
Dokumentasi Adalah suatu  sistem pencatatan dan pelaporan informasi
tentang kondisi dan perkembangan kesehatan pasien dan semua kegiatan yang
dilakukan oleh petugas kesehatan.
Dalam  banyak hal penting yang harus didokumentasikan yaitu segala
asuhan atau tindakan yang diberikan oleh bidan baik pada ibu hamil, bersalin,
nifas, bayi,dan keluarga berencana.
Dalam pendokumentasi, terdapat beberapa model pendokumentasian yang
digunakan. Beberapa model pendokumentasian dibuat dengan tujuan
mempermudah pendokumentasian. Salah satu model pendokumentasian yaitu
SOR.
SOR adalah Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan
yang berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas
dasar disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain.

B.     Rumusan Masalah
1.      Apa yang di maksud dengan pendokumentasian ?
2.      Bagaimanakah model pendokumentasian SOR ?

C.    Tujuan

1. Mengetahui pengertian pendokumentasian .

2. Mengetahui model pendokumentasian SOR.

BAB II
 PEMBAHASAN

A.    Definisi Dokumentasi sor (Source Oriented Record)

Suatu model pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang
berorientasi pada sumber informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar
disiplin orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Dokumentasi dibuat
dengan cara setiap anggota tim kesehatan membuat catatan sendiri dari hasil
observasi. Kemudian, semua hasil dokumentasi dikumpulkan jadi satu. Sehingga
masing-masing anggota tim kesehatan melaksanakan kegiatan sendiri tanpa
tergantung anggota tim kesehatan yang lain. Misalnya, kumpulan dokumentasi
yang bersumber dari dokter, bidan, perawat, fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain.
Dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat
penyakit dan perkembangan penyakit.
B.     Komponen Model Pendokumentasian Source Oriented Record (Sor)
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen yaitul
1.      lembar penerimaan berisi biodata
2.      lembar order dokter
3.      lembar riwayssat medik atau penyakit
4.      Catatan bidan
5.      catatan dan laporan khusus
C.    Keuntungan dan Kerugian Penggunaan SOR
1.      Keuntungan.  
1)      Menyajikan  data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi. 
2)      Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan
dicatat. 
3)      Format Dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan intervensi dan respon klien atau hasil.

2.      Kerugian 
1)      Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi, karena
tidak berdasarkan urutan waktu.
2)      Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumhya,
tanpa harus mengulang pada awal.
 3)      Superficial pencatatan tanpa data yang jelas. Memerlukan pengkajian
data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan tindakan
kepada klien.
4)     Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5)      Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6)      Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa.
7)      Perkembangan klien sulit di monitor.

D.    Contoh Pendokumentasian dengan Metode Source Oriented Record (SOR)

Misalnya, kumpulan dokumentasi yang bersumber dari dokter, bidan, perawat,

fisioterapi, ahli gizi, dan lain-lain. Dokter menggunakan lembar untuk mencatat
instruksi, lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit. Bidan
menggunakan catatankebidanan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatan masing-
masing.Model ini dapat diterapkan pada pasien rawat inap, yang didalamnya terdapat
catatan pesan Dokter yang ditulis oleh Dokter, dan riwayat keperawatan yang ditulis
oleh perawat. 

Model dokumentasi SOR ini dapat dibuat dengan formulir grafik, format pemberian
obat, format catatan perawat termasuk riwayat penyakit klien, riwayat perawatan
perawatan dan perkembangan pasien, pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan
diagnostik, formulir masuk Rumah sakit dan formulir untuk tindakan operasi yang
ditandatangani oleh pasien dan keluarga.

Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan

 Tgl/Bln/Thn Waktu P Catatatan meliputi :
pengkajian, identifikasi
masalah, perlunya 
rencana
tindakan/menentukan
kebutuhan segera,
intervensi, penyelesaian
masalah, evaluasi tindakan
dan hasil.

Perawat

Nama dan tanda tangan

D Catatan meliputi :
observasi keadaan pasien,
evaluasi kemajuan pasien,
identifikasi masalah baru
dan penyelesaiannya,
rencana tindakan dan
pengobatan terbaru.

Dokter

Nama dan tanda tangan

F Catatan meliputi : hal - hal

yang perlu dilakukan oleh
fisioterapi, masalah klien,
rencana , intervensi dan
evaluasi.

Fisioterapi

Nama dan tanda tangan

Sumber : Wildan, M., Hidayat, A. Dokumentasi , 2008, Hal 21.

Sumber : P= Perawat, D = Dokter, F = Fisioterapi, G = Ahli Gizi
BAB III
 PENUTUP

A. Kesimpulan
    

Konsep dasar dokumentasi  keperawatan adalah dokunen rahasia yang

mencatat semua yan-kep klien, yang menpunyai banyak manfaat dan
penggunaan. Dokumnentasi proses keperawatan mencakup pengkajian,
identifikasi masalah, perancanaan, tindakan dan evaluasi keprawatan. Dalam
mata kuliah ini terdapat banyak udul-judu yang saling bersangkutan seperti yang
kami bahah di atas..
Model dokumentasi SOR ( Sourted oriented Record) adalah suatu model
pendokumentasian sistem pelayanan kesehatan yang berorientasi pada sumber
informasi. Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan.

DAFTAR PUSTAKA
Ali,zaidin .2010. dasar-dasar  dokumentasi keperawatan. EGC.  Jakarta

Carpenito Lynda Juall, 1991, Nursing Care Plans and Documentation, JB.
Lippincot Company: Philadelphia.

Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan . Depkes RI, Jakarta