FORMULIR PERSETUJUAN RAPID TEST COVID-19 FORMULIR PERSETUJUAN RAPID TEST COVID-19

Saya yang bertandatangan dibawah ini : Saya yang bertandatangan dibawah ini :

NAMA : NAMA :
UMUR : UMUR :
PEKERJAAN : PEKERJAAN :
ALAMAT : ALAMAT :
NO.HP : NO.HP :

Saya dengan suka rela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah
dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya
kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan
Rapid Test Covid-19 dan kemudian mendiskusikan kembali hasil test dan
cara – cara untuk meningkatkan kualitas hidup.
Saya dengan suka rela menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah
dengan ketentuan bahwa hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya
kepada saya. Saya menyetujui untuk diambil darah untuk pemeriksaan
Rapid Test Covid-19 dan kemudian mendiskusikan kembali hasil test dan
cara – cara untuk meningkatkan kualitas hidup.

Saya dengan ini menyetujui Rapid Test Covid Saya dengan ini menyetujui Rapid Test Covid

YANG MEMBUAT
PERNYATAAN

_______________________
YANG MEMBUAT
PERNYATAAN