Lempiran | Peaturan DirekturJenderal Palak Nomor PER-38/P4/2008, Tanggal 24 September 2008, DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAY/ ) Nomor : (2) 3 200.. (3) Sifat ‘ (4) Lampiren 5 (9) Hal Permohonan Mengangsur /Menunda’’ Pembayaran Pajak Yth, Direktur Jenderal Pajak up. Kepala Kantor Pelayanan Pajek ‘Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama NPWP Alamat bertindak selaku : [] Wajb Pajak (J Penguus [7] Kuasa dari Waj Pajak Nama Be a = _. (10) NPWP pee At) Alamat 2 : (12) menyatakan masih mempunyai utang pajak berdasarkan: Liste ‘SKPKB ( skpker (J sk Pembetuian (sk Keberatan (] Patusan Banding (J) Putusan Peninjauan Kembali [_] PPh Pasal 29 Tahun Pajak sebagai berikut Jenis- | Tahun ‘Nomor Ketetapan/ Jumiah Pajak yang Tanggal Jatuh Pajak | Pajak_| Keputusan/Putusan/SPT Tahunan | Masih Haus Dibayar (Rp) | Tempo Pembayaran (13) (14) (15) (16) a7 ‘Terhadap utang pajak tersebut di atas, saya mengajukan permohonan untuk: 1. mengangsur pembayaran pajak sebesar RP... dengan ketentuan: (18) @. masa angsuran cose Kal; dan (19) b. besarnya angsuran Rp. ea Seer atl (20) 2. _menunda pembayaran pajak sebesar Rp. (21) sid tanggal ra (22) karena saya mengalami kesulitan lituiditas (posisi Kas, Bank, dan utang piutang per tanggal (23) ‘/mengalemi keadaan di luar kekuasaan *) dengan bukti berupa vues (24) (terkampir), Memenuhi persyaratan sebagaimana tercantum dalam Pasal 2 dan Pasal 3 Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/P./2008 tanggal 24 September 2008, saya bersedia memberikan jaminan berupa: (Bank garansi; [Z) Surat/dokumen bukti kepemilikan barang bergerak: [EJ Penanggungan utang oleh pinak ketiga: (Cr Sertinist tanan dan/atau bangunan; danvetau 1 Sertikat deposito Pemohon, ( ceeeeesseieeseeetesseiessasssssssss ) (25) Keterangan: *)coret yang tidak peru Beri tanda X pada [_} yang sesuai F5.0.3201Angka 1 Angka 2 Angka 3 ‘Angka 4 Angka 5 Angka 6 ‘Angka 7 Angka 8 ‘Angka 9 Angka 10 ‘Angka 11 Angka 12 ‘Angka 13 ‘Angka 14 Angka 15 Angka 16 ‘Angka 17 Angka 18. Angka 19 ‘Angka 20 ‘Angka 21 Angka 22 Angka 23 Angka 24 Angka 25 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR SURAT PERMOHONAN MENUNDA/MENGANGSUR PEMBAYARAN PAJAK (F.5.0.32.01) Diisi dengan nama Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar. Diisi dengan nomor Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak sesuai dengan administrasi Wajib Pajak Diisi dengan kota dan tanggal surat dibuat. Diisi dengan sifat Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak menurut Wajib Pajak. Diisi dengan jumiah lampiran yang disertakan pada Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak menurut Wajib Pajak Diisi dengan nama dan alamat Kantor Pelayanan Pajak tempat Wajib Pajak terdaftar. Diisi dengan nama Wajib Pajak/pengurus/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak Diisi_ dengan NPWP Wajid Pajak/pengurus/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak. Diisi_ dengan alamat Wajid Pajak/pengurus/kuasa yang menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa ari Wajib Pajak. dengan NPWP Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa dari Wajib Pajak. Diisi dengan alamat Wajib Pajak apabila yang memohon/menandatangani Surat Permohonan Mengangsur/Menunda Pembayaran Pajak adalah pengurus atau kuasa dari Wajib Pajak. Diisi dengan jenis pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diisi dengan Tahun Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran Pajak. Dlisi dengan Nomor Ketetapan/Keputusan/Putusan yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak atau diisi dengan "PPh Pasal 29° dalam hal Permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak diajukan atas SPT Tahunan PPh. Diisi_ dengan jumlah pajak yang masih_ harus dibayar_berdasarkan Ketetapan/Keputusan/Putusan atau SPT Tahunan PPh. Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran Ketetapan/Keputusan/Putusan/SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diisi dengan jumiah pajak yang dimohon untuk diangsur. Diisi dengan banyaknya masa angsuran yang dimohon. Diisi dengan besamya angsuran yang dimohon Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk ditunda, Diisi dengan jangka waktu yang dimohon untuk ditunda. likuiditas, Diisi dengan nama dokumen pendukung yang dilampirkan dalam hal Wajib Pajak Mengalami keadaan di luar kekuasaannya Diisi dengan nama dan tanda tangan pemohon sebagaimana tercantum pada angka 7.Lampian ta Peraturan Diroktur Jenderal Pak Nomor = PER‘S8/PJ2008 Tanggal 24 September 2008 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK Membaca Menimbang Mengingat Menetapkan 850.2311 KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK Nomor oso . (2) TENTANG PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK BERDASARKAN SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Surat permohonan mengangsur pembayaran pajak nomor ssseenn(3) tanggal f (4) yang diajukan oleh Wajb Pajak .......... (5) NPWP ‘i (6) sebesar Rp... 7 bahwa setelah dilakukan penelitan, ternyata alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajb Pajak dalam mengajukan permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaren pajak terutang berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan telah memenuhi_ persyaratan ‘sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/P42008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak. 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Gara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kall diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor &5 ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740): 2. Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tala Cara Pembayaran, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak, seria Tata Cera Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak; MEMUTUSKAN: bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak: Nama eoreecee case) NPWP- ae “ voces (9) Alamat i (10) Gengan ini diberkan persetuluan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak terutang berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan Tahun Pajak (11) ssebesar Rp. +-(12) sebanyak......(13) kali dengan ketentuan sebagai berikut ‘Angsuran ke Jatuh Tempo Pembayaran Bunga (Rp) ae agen aceee! = ae atts Atas bunga dalam kolom (17) ditagih dengan Surat Tagihan Pajak (1g) ‘An. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak - (19) (20) NIP.PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK BERDASARKAN ‘SURAT PEMBERITAHUAN TAHUNAN PAJAK PENGHASILAN (S.5.0.23.11) Angka 1 Angka 2 Angka 3 Angka 4 Angka 5 Angka 6 ‘Angka 7 Angka 8 Angka 9 ‘Angka 10 ‘Angka 11 Angka 12 ‘Angka 13 ‘Angka 14 Angka 15 Angka 16 ‘Angka 17 Angka 18 Angka 19 ‘Angka 20 Cukup jelas, Diisi dengan nomor Keputusan Persetujuan Angsuran Pembayaran Pajak Berdasarkan Surat Pemberitahuan Tahunan Pajak Penghasilan yang diterbitkan oleh Kantor Pelayanan Pajak. Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak, Diisi_ dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur Ppembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh. Diisi' dengan NPWP Walid Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh, Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diangsur. Diisi' dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh. Diisi' dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh. isi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan SPT Tahunan PPh. Diisi dengan Tahun Pajak SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan mengangsur kekurangan pembayaran pajak oleh Waijib Pajak. Diisi dengan jumlah pajak yang disetujui untuk diangsur. Diisi dengan jumlah masa angsuran yang disetujui Cukup jelas. Diisi dengan besarya angsuran yang disetujui Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran. Diisi dengan besarnya bunga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan Cukup jelas Cukup jelas Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.Lampiran ib eraturan DirekturJenderal Pajak Nomor —: PER-38/P4/2008 Tanggal 24 September 2008 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK Nomor eee (2) TENTANG PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK. BERDASARKAN .... 3) DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca Surat permohonan mengangsur pembayaran pajak nomor..... 44) tanggal seme: (8) yang diajukan oleh Wajib Pajak.... - om) NPWP (7) sebe8ar RP... (8) Menimbang : bahwa setelah diakukan peneliian, alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wajb Pajak dalam mengajukan permohonan untuk mengangsur kekurangan pembayaran pajak yang masin harus dibayar berdasarkan Surat Tagihan Pajak, surat ketetapan pajak, Surat Keputusan Pembetulan, ‘Surat Keputusan Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali telah memenuhi ersyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 36/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak Mengingat ‘1. Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85 ‘Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740), 2. Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMK.03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak, MEMUTUSKAN. Menetapkan : _bahwa berdasarkan penelitian terhadap permohonan Wajib Pajak Nama ; ene ct) NPWP lee isc(10) Aiamat | = (11) dengan ini diberikan persetujuan untuk mengangsur pembayaran pajak berdasarkan Boe (12) Nomor a. (13) Tahun Pajak .......(14) sebesar RB nse nef 18) Sebanyak ..... (16) kali dengan ketentuan sebagai berikut wan ke Angsuran (Rp Jatuh Tempo Pembayaran Bunga (Rp oo eas) = a (17) (21) Ann, Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak sti (22) a (23) NIP. $..023.01Angka 1 Angka 2 Angka 3 ‘Angka 4 Angka 5 Angka 6 Angka 7 Angka 8 Angka 9 Angka 10 Angka 11 Angka 12 Angka 13, Angka 14 Angka 15 Angka 16 ‘Angka 17 Angka 18 Angka 19 ‘Angka 20 Angka 21 Angka 22 Angka 23, PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN ANGSURAN PEMBAYARAN PAJAK BERDASARKAN (S.5.0.23.01) Cukup jelas Diisi dengan nomor Keputusan Persetujuan Angsuran Pembayaran Pajak Berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan nomor surat permohonan Waiib Pajak. Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak Diisi dengan nama Walid Pajak yang mengajukan permohonan_mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan NPWP Wajib Palak yang mengajukan permohonan_mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan jumlah pajak yang dimohon untuk diangsur isi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, Sk Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan_mengangsur Pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan mengangsur pembayaran pajak berdasarkan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan nomor STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali Diisi dengan Tahun Pajak sesuai STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, atau Putusan Peninjauan Kembali yang dimohon untuk diangsur, Diisi dengan jumlah pajak yang disetujui untuk diangsur. Diisi dengan jumlah masa angsuran yang disetujui Cukup jelas. Diisi dengan besar angsuran yang disetujui Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran angsuran. Diisi dengan besar bunga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan Perpajakan. ‘Cukup jelas. Cukup jelas. Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.Lempiran i Peraturan Diroktur Jenderal Pajak Nomor: PER‘S@/Pu/2008, Tenggal 24 September 2008 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK Nomar : seat (2) TENTANG PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca ‘Surat Permohonan Penundaan Pembayaran Pajak nomor socee (3) tanggal (4) yang diajukan oleh Wajid Pajak. scesen(5) NPWP si (6) sebesar Rp... (7) sampai dengan tanggal (8); Menimbang : bahwa setelah dilakukan penelitian, alasan dan bukti yang disampaikan oleh Waiib Pajak dalam ‘mengajukan permohonan untuk = menunda pembayaran utang pajak _berdasarkan seswvccsveieee(@) telah memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor 38/PJ/2008 tentang Tata Cara Pemberian Angsuran atau Penundaan Pembayaran Pajak; Mengingat 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Cara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740); 2. Pasal 12 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 184/PMIK 03/2007 tentang Penentuan Tanggal Jatuh Tempo Pembayaran dan Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan Tata Cara Pembayaran, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak; MEMUTUSKAN: Menetapkan : bahwa berdasarkan penelitian tethadap permohonan Wajib Pajak: Nama attics (10) NPWP e (11) Alamat (12) dengan ini diberikan persetujuan untuk menunda pembayaran pajak _berdasarkan (13) Nomor: # (14) Tahun Pajak ...... (15) yang jatuh tempo pada tanggal .... (16) sebesar RP............(17) dengan ketentuan sebagai berikut: 4. ditunda sampai dengan tanggal... (18); dan 2. dikenai sanksi administrasi berupa bunga sebesar Rp. ....... : (19) FE eeepc aa Ann. Direktur Jenderal Pajak Kepaia Kantor Pelayanan Pajak es (21) (22) NIP. $.5.0.23.02Angka 1 Angka 2 Angka 3 Angka 4 Angka 5 Angka 6 Angka 7 Angka 8 Angka 9 Angka 10 Angka 11 Angka 12 Angka 13 ‘Angka 14 Angka 15 Angka 16 Angka 17 Angka 18 ‘Angka 19 ‘Angka 20 Angka 21 ‘Angka 22 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PERSETUJUAN PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK (8.5.0.23.02) Cukup jelas Diisi dengan nomor Keputusan Persetujuan Penundaan Pembayaran Pajak Diisi dengan nomor surat permohonan Waiib Pajak. Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak Diisi dengan NPWP Wali Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran Pajak. Diisi dengan jumiah pajak diajukan permohonan menunda pembayaran Diisi dengan tanggal yang dimohon untuk menunda pembayaran. Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan permohonan. isi dengan nama Walib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran ajak Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran pajak Diisi dengan alamat Wajib Pajak yang mengajukan permohonan menunda pembayaran Pajak. Diisi dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan Permohonan Diisi dengan nomor STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau diisi *--"jika angka 13 diisi PPh Pasal 29. Diisi dengan Tahun Pajak sesuai STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 yang dimohon untuk diangsur. Diisi dengan tanggal jatuh tempo STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan Peninjauan Kembali, atau PPh Pasal 29 yang dimohon untuk diangsur. Diisi dengan besar pajak yang disetujui untuk ditunda Diisi dengan tanggal jatuh tempo penundaan pembayaran yang disetuju Diisi dengan besar bunga sesual dengan ketentuan peraturan perundang-undangan perpajakan, Cukup jelas Cukup jelas. Diisi dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan PajakLampian Ww PPeraturan Dtektur Jenderal Pajak Nomor :" PER-387P4/2008 Tanggal 24 September 2008 DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PAJAK KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK Nomar os scsns (2) TENTANG PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN") PEMBAYARAN PAJAK DIREKTUR JENDERAL PAJAK, Membaca ‘Surat permohonan untuk _mengangsur/menunda") pembayaran utang pajak berdasarkan : so3) Nomor soseeseeesesn 4) tanggal (5) yang diajukan oleh Wajib Pajak : sevens (6) NPWP 2 (7) sebesar Rp. eB); Menimban, Bahwa setelah dliakukan peneitian, temyata alasan dan bukti yang disampaikan oleh Wejb Pajak 9 19 Mengingat : 1. Pasal 9 ayat (4) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 1983 tentang Ketentuan Umum dan Tata Gara Perpajakan sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2007 (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 85. Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4740): 2. Pasal 12 Peraturan Menteri Kevangan Nomor 184/PMK 03/2007 tentang Penentuan Tanggal atu Tempo Pembayaran dn Penyetoran Pajak, Penentuan Tempat Pembayaran Pajak, dan ate Cara Pembayaran, Penyetoran, dan Pelaporan Pajak, serta Tata Cara Pengangsuran dan Penundaan Pembayaran Pajak; MEMUTUSKAN Menetapkan : bahwa berdssarkan penelitan terhadap permohonan untuk mengangsur/menunda *) pembayaran uutang pajak yang diajukan oleh Wajb Pajak: Nama es (9) Newe = Sg) ‘mat nar 1) atas utang pajak berdasarkan: Nomar Kettapan’ denis | Tahun Juma Pajak yang | __TenggalJatun Pojak|Pajak | KemuueanPutusan’ | wacinrarucDibsyerip) | Temee Bataan (12) | (13) (14) (15) (16) dengan ini dinyatakan ditolak Baran At) An. Direktur Jenderal Pajak Kepala Kantor Pelayanan Pajak seem aa (18) “ (19) NIP. *) coret yang tidak perl $.5.0.23.03,Angka 1 Angka 2 Angka 3 Angka 4 Angka 5 Angka 6 Angka 7 Angka 8 ‘Angka 9 ‘Angka 10 ‘Angka 11 ‘Angka 12 Angka 13 Angka 14 Angka 15 Angka 16 Angka 17 Angka 18 ‘Angka 19 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PENOLAKAN ATAS PERMOHONAN ANGSURAN/PENUNDAAN PEMBAYARAN PAJAK (S.5.0.23.03) Cukup jelas. Diisi dengan nomor Keputusan Penolakan Atas Permohonan Angsuran/Penundaan Pembayaran Pajak. Diis! dengan STP, SKPKB, SKPKBT, SK Pembetulan, SK Keberatan, Putusan Banding, Putusan PK, atau PPh Pasal 29 Tahun Pajak yang diajukan permohonan. Diisi dengan nomor surat permohonan Wajib Pajak. Diisi dengan tanggal surat permohonan Wajib Pajak. Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak. Diisi dengan NPWP Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diist ‘dengan jumlah pajak diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran Pajak. Diisi dengan nama Wajib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan Pembayaran pajak. Diisi dengan NPWP Walib Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diisi dengan alamat Wali Pajak yang mengajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diisi dengan Jenis Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak Diisi dengan Tahun Pajak yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak. Diisi' dengan Nomor Ketetapan/Keputusar/Putusan yang diajukan_permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak atau diisi dengan "PPh Pasal 29” dalam hal Permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak diajukan atas SPT Tahunan PPh, Diisi dengan = jumlah _pajak yang masih harus dibayar_berdasarkan Ketetapan/Keputusan/Putusan atau SPT Tahunan PPh Diisi dengan tanggal jatuh tempo pembayaran Ketetapan/Keputusan/Putusan atau SPT Tahunan PPh yang diajukan permohonan angsuran/penundaan pembayaran pajak. Cukup jelas, Cukup jelas Diis! dengan nama, NIP, tanda tangan dan cap jabatan dari Kepala Kantor Pelayanan Pajak.