PEMERINTAH KOTA DEPOK

DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

JL. MARGONDA RAYA NO. 54 KODE POS. 16431
TELP. (021) 77217457, 29402262 FAX. (021) 7756256

SURAT KETERANGAN
Nomor : 3276101006/SURKET/01/250222/0010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : NURAENI WIDAYATTI, SP

NIP : 196607151992032004
Jabatan : KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL

Menerangkan bahwa :

NIK : 3202163011960003
Nama Lengkap : AHMAD MIFTAHUL KHOER
Tempat/Tanggal Lahir : SUKABUMI, 30-11-1996
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Golongan Darah : AB+
Alamat : JL. ATTAWABIN GG. ALMUHAJIRIN
RT/RW : 005/ 002
Kelurahan/Desa : CILANGKAP
Kecamatan : TAPOS
Agama : ISLAM
Status Perkawinan : KAWIN TERCATAT
Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
Kewarganegaraan : INDONESIA

Penduduk tersebut di atas, benar-benar sudah melakukan perekaman KTP-el dan penduduk yang bersangkutan telah
terdata dalam database Kependudukan KOTA DEPOK

Demikian Surat Keterangan ini kami buat sebagai penggati KTP-el, dipergunakan untuk kepentingan Pilkades, Perbankan,
Imigrasi, Kepolisian, Asuransi, BPJS, Pernikahan, dan lain-lain. kepada yang berkepentingan agar menjadi maklum.

Surat Keterangan ini berlaku selama 14 (empat belas) hari sejak diterbitkan.

* Tanggal berakhir surat 11-03-2022

KOTA DEPOK, 25-02-2022

Yang Bersangkutan KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN
DAN PENCATATAN SIPIL

AHMAD MIFTAHUL KHOER NURAENI WIDAYATTI, SP

NIK. 3202163011960003 NIP. 196607151992032004

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh
Balai Sertifikasi Elektronik (BSrE), BSSN