SURAT - KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

NIK :

NPWP :

selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : DANI BUDIYANTO

Alamat : BUMI SARI PRAJA NO. 95 RT. 007 RW. 005 SAMBIKEREP
SURABAYA

NIK : 3578311711890003

Untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA.

----------------------------------------------------- K H U S U S ----------------------------------------

Untuk dan atas nama PEMBERI KUASA tersebut melakukan pengurusan pendaftaran kapal 1
(satu) unit Kapal bernama …………………………. milik PEMBERI KUASA, dan pengurusan serta
penandatanganan akta pendaftaran dan surat - surat lainnya yang diperlukan sehubungan
dengan pendaftaran kapal tersebut.

Untuk keperluan tersebut, PENERIMA KUASA berhak menghadap dihadapan Pejabat/Pegawai

yang berwenang, memberi keterangan, membuat dan menerima surat kapal, atau surat/Akta
lain yang diperlukan, membayar biaya yang diperlukan dan selanjutnya melakukan segala
perbuatan yang dianggap baik dan berguna untuk tercapainya maksud dan tujuan yang
diberikannya kuasa tersebut dan tidak ada yang dikecualikan.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
perlunya.

Sumenep , ………………….
PENERIMA KUASA PEMBERI KUASA

Materei
10.000

______________ _______________
 Sumenep , ……………..

Nomor : ……………………………………. Kepada

Perihal : Permohonan Pendaftaran Kapal Yth. Kepala Kantor Kesyahbandaran
Utama Tanjung Perak

Di -
SURABAYA

Dengan hormat,

Bersama ini kami mengajukan pendaftaran kapal untuk mendapatkan grosse akte kapal
sebagai bukti hak milik kami atas kapal dengan data sebagai berikut :

Nama Kapal :
Nama Pemilik :
Alamat :

Sebagai kelengkapan persyaratan kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy Surat Keterangan Kepemilikan dari Kepala Desa dan diketahui oleh Camat
2. Foto copy Surat Keterangan Tukang
3. Foto copy KTP
4. Foto copy NPWP
5. Surat Kapal
6. Surat Persetujuan Penggunaan Nama Kapal

Demikian Surat Permohonan ini kami buat. Atas perkenan bapak kami ucapkan terima kasih

Hormat Kami

____________