SURAT PERMOHONAN

PENAMBAHAN KAPAL ANGKUTAN RUTE MAMBURIT-BATU GULUK

Yang bertandatangan dibawah ini kami selaku Pemohon / Pemilik Kapal

Angkutan dengan Rute Mamburit – Batuguluk.

Nama : NUR HALIFAH

No KTP : 3529244706940007
Tempat Tgl Lahir : Sumenep, 07 juni 1994
Alamat : Dsn Mamburit RT. 006/ RW.006, Desa Kalisangka,
Kec Arjasa, kabupaten Sumenep

Dengan Surat ini kami memohon kepada pihak yang tertulis dibawah ini
untuk Menyepakati/ menyetujui adanya penambahan Kapal Angkutan dengan
rute Mamburit- Batu Guluk :

Pihak Yang Menyetujui/ Menyepakati :

Nama : H. DARSONO
No KTP :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat : Dsn Mamburit RT. …./ RW….., Desa Kalisangka,
Kec Arjasa, kabupaten Sumenep

Nama : EDI HUSEN

No KTP :
Tempat Tgl Lahir :
Alamat : Dsn Mamburit RT. …./ RW……, Desa Kalisangka,
Kec Arjasa, kabupaten Sumenep

Kalisangka, April 2022

PEMOHON

NUR HALIFAH

Yang menyetujui Yang menyetujui

Materai Rp. 6.000 Materai Rp. 6.000

EDI HUSEN H. DARSONO

Mengetahui Mengetahui
Kepala Desa Kalisangka Camat Arjasa

Ttd dan stempel Ttd dan stempel

AINUR RIDHA. S.Pd.I HUSAERI HUSEIN. S.Sos.M.M
Pembina TK.I
Nip : 19651128 199003 1 010