Lampiran V

Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN : Pendopo

KECAMATAN : Pendopo
KABUPATEN/KOTA : Empat Lawang

PENGANTAR NIKAH
Nomor : ............................................................................

Yang bertada tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ANDREAS PRATAMA

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 281198 0003
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan Tanggal Lahir : Pendopo, 28-11-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Pendopo Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : jejaka, duda,
atau beristri ke ............ : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan

Adalah benar, anak dari perkawinan seorang pria :

Nama Lengkap dan alias : MUZLAN MUZAIDI(Alm)

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 170275 0002
Tempat dan Tanggal Lahir : Pendopo, 17-02-1975
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan :-
Alamat : Pendopo Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang
dengan seorang Wanita :

Nama Lengkap dan alias : RENI AMELYA

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 600777 0004
Tempat dan Tanggal Lahir : Pendopo, 20-07-1977
Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Pendopo Kel. Pendopo Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Pendopo, Juli 2022
Kepala Desa / Lurah

PARIDA, SE
Nip.19721115 200801 2 002

Lampiran VI

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH

Model N2

Perihal : Permohonan kehendak perkawinan Pendopo, Juni 2022

Kepada yth.
Kepala KUA Kecamatan /PPN LN
di Pendopo
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak NIKAH untuk atas nama :
Calon suami : DERI ARDIANSYAH PUTRA
Calon Istri : JULIA PERMATA SARI
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut :
1. Surat pengantar perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan calon mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi akte kelahiran
5. Fotokopi kartu keluarga
6. Paspoto 2x3=3 lembar, 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. ................................................................................................
8. ................................................................................................
9. ................................................................................................
10. ...............................................................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Wassalam
Diterima tanggal ............................................ Pemohon
Yang menerima
Kepala KUA/PPN LN

..................................................... DERI ARDIANSYAH PUTRA

Lampiran VII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR PERMOHONAN PENCATATN ITSBAT NIKAH

Model N3

Perihal : Permohonan Pencatatan Itsbat Pendopo, Juni 2022

Kepada Yth,
Kepala KUA Kecamatan / PPN LN ..............................

di. Pendopo

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan pencatatan itsbat untu atas nama :
Suami : DERI ARDIANSYAH PUTRA
Istri : JULIA PERMATA SARI
Tanggal Penentapan : ....................................................................................
Pengadilan Agama : ....................................................................................
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai beikut :
1. Putusan Itsbat
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi Kartu keluarga
4. Paspoto 2x3=3 lembar berlatar belakang biru
5. .........................................................
6. ........................................................

Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
Wassalam
Diterima tanggal ................... Pemohon
Yang Menerima
Kepala KUA/PPN LN

........................................... DERI ARDIANSYAH PUTRA

Lampiran VIII
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Model N4

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama Lengkap dan Alias : ANDREAS PRATAMA
2. Bin : MUZLAN MUZAIDI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 281198 0003
4. Tempat dan tanggal lahir : Pendopo, 28-11-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Alamat : Pendopo Kel. Pendopo Kec.Pendopo Kab. Empat Lawang

B. Calon Istri :
1. Nama Lengkap dan Alias : JULIA PERMATA SARI
2. Binti : SAMSURI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1611024207990001
4. Tempat dan tanggal lahir : Ujung Alih, 02-07-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
8. Alamat : Desa Pagar Alam Pendopo

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari
siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini di buat untuk digunakan seperlunya.

Mbbbbbbbbbbbbbbbhh vvv Pendopo,

Julii 2022
Calon Suami Calon Istri

ANDREAS PRATAMA JULIA PERMATA SARI

Lampiran I1
Keputusan Direktur jendral Bimbingan Masyarakat Islam
Nomor 713 Tahun 2018

Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama Lengkap dan Alias : ABDUL SANI
2. Bin : FA’I (Alm)
3. . Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 0811600002
4. Tempat dan tanggal lahir : Air Kandis, 08-11-1960
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Petani / Pekebun
8. Alamat : Desa Air Kandis Kel. Pendopo Barat
Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

B. 1. Nama Lengkap dan Alias : ROHMATUL

2. Binti : MAK’UNA (Alm)
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 1611025307620001
4. Tempat dan tanggal lahir : Air Kandis, 13-07-1962
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
8. Alamat : Desa Air Kandis Kel. Pendopo Barat
Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

Adalah ayah dan ibu kandung/wali/pengampu dari :

1.Nama Lengkap dan Alias : OBI MESA
2. Bin : ABDUL SANI
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161102 0312960002
4. Tempat dan tanggal lahir : Air Kandis, 03-12-1996
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
8. Alamat : Desa Air Kandis Kel. Pendopo Barat
Kec. Pendopo Kab. Empat Lawang

Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama Lengkap dan Alias : PUJI RAHAYU LIA MONICA AYU
2. Bin / binti : SENEN SSSSJDHFHNCB
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 161106530399000311611065303999611025207050002
4. Tempat dan tanggal lahir : Lampar Baru, 13-03-1999Tanjung Baru, 12-07-2002
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum / Tidak BekerjaTidak Bekerja
8. Alamat : Desa Lampar Baru Kec. Talang Padang
Kab. Empat LawangDesa Tanjung Baru Kec. Pendopo Kab.
Empat Lawang
Demikian surat izin ini di buat dengan kesadaran penuh tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk digunakan
seperlunya.

Air Kandis,….September 2022

AYAH IBU

ABDUL SANI ROHMATUL

Lampiran X
Keputusan Dirjen Bimas Islam No. 473 Tahun 2020

FORMULIR SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Model N6

KANTOR DESA/KELURAHAN : .........................................................................

KECAMATAN : .........................................................................
KABUPATEN/KOTA : .........................................................................

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : ....................................................

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

A. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)........................................................................:
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
.........................................................................

telah meninggal dunia pada tanggal : .........................................................................

di : .........................................................................

Yang bersangkutan adalah suami / istri*) dari :

B. 1. Nama : .........................................................................
2. Bin / Binti : .........................................................................
3. Nomor Induk Kependudukan (NIK)........................................................................:
4. Tempat dan Tanggal Lahir : .........................................................................
5. Kewarganegaraan : .........................................................................
6. Agama : .........................................................................
7. Pekerjaan : .........................................................................
8. Alamat : .........................................................................
.........................................................................

Demikian, surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk digunakan seperlunya.

...........................,..........................20............
Kepala Desa / Lurah

....................................................................**)

*) coret yang tidak perelu

**) nama lengkap

cn