SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah para penanggung jawab ahli waris dari Alm KEMAS ADNAN yang telah
Meninggal dunia, Almarhum ketika hidupnya mempunyai anak yang hingga saat ini masih hidup.
Anak yang merupakan ahli waris dari Almarhum adalah:

Hubungan
NO Nama Tempat\tgl lahir Alamat
dengan Alm
Sido Makmur,
1 Kemas A Satar (Cek Olah ) Anak Sido Makmur
02-08-1968
Gunung Meraksa Baru,
2 Kemas A Roni ( Cek Oni ) Anak Tanjung agung
07-05-1954
3 Kemas Arsat (Cat ) Gunung Meraksa Lama Anak Jarai

Pada hari ......... tanggal ......,...................,........... para ahli waris telah bersepakat untuk memberikan sebidang tanah
Sebagai pembagian waris dari Almarhum : KEMAS ADNAN kepada:

Nama : KEMAS A RONI

NIK : 1611030705540003
Tempat Tanggal lahir : Gunung Meraksa Baru, 07-05-1954
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat : Desa Tanjung Agung Kec.Ulu Musi Kab.Empat Lawang

Adapun tanah yang di berikan kepada KEMAS A RONI tersebut adalah hasil waris dari orang tua kami
Yang bernama KEMAS ADNAN tanah tersebut terletak di Desa Gunung Meraksa Baru Kecamatan Pendopo Kabupaten
Empat Lawang Provinsi Sumatera Selatan.

Dengan batas-batas sebagai berikut :

 Sebelah utara : ............................................................................................................................
 Sebelah selatan : .........................................................................................................................
 Sebelah timur : ............................................................................................................................
 Sebelah barat : ............................................................................................................................

Demikian surat keterangan kuasa waris ini kami buat dan kami tanda tangani di dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani serta tanpa adanya unsur paksaan dari pihak manapun. Apabila dikemudian hari ada pihak-pihak yang
mengganggu gugat atas kebenaran/keabsahan surat keterangan kuasa waris ini maka kami para ahli waris bersedia
untuk menyelesaikannya sesuai dengan hukum dan peraturan yang ada di Negara Republik Indonesia.
Dengan disaksikan oleh saksi saksi di bawah ini :

Yang menerima kuasa/ Para ahli waris/ yang Para ahli waris/ yang
perlimpahan melimpahkan Hak melimpahkan Hak
Hak waris, waris, waris,

KEMAS A RONI KEMAS A SATAR KEMAS ARSAT

Gn Meraksa Baru,………………………………….
Mengetahui,
Kepala Desa Gunung Meraksa Baru

ASMAWI