DESA : BATU BADAK

KECAMATAN : MENUKUNG
KABUPATEN : MELAWI
PROVINSI : KALIMANTAN BARAT

SURAT KETERANGAN TANAH

Nomor : 311 / /SKT/ PEM / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini , Kepala Desa Batu Badak Kecamatan Menukung Kabupaten
Melawi Provinsi Kalimantan Barat dengan ini menerangkan bahwa :

1. Nama : H. JASIMEN
2. Kewarganegaraan : Indonesia
3. Pekerjaan : Wiraswasta
4. Alamat : Dusun Menukung Desa Menukung Kota
Benar ada menguasai sebidang tanah yang :
1. Terletak di : Imat, Desa Batu Badak Kecamatan Menukung
2. Luas : ± 3 Ha
3. Batas – batas :
Utara : Berbatas dengan Tanah Hermansyah
Timur : Berbatas dengan Tanah Amirudin
Selatan : Berbatas dengan Tanah Sohor
Barat : Berbatas dengan Jalan Negara
4. Peruntukan : Diatas tanah tersebut telah di Tanam Sawit
5. Riwayat asal –usul : Tanah Adat/Negara milik Sohor yang diserahkan
Kepada H. Jasimen pada tanggal 12 Juli 2023
- Tanah tersebut tidak dalam keadaan sengketa
- Keterangan ini untuk kelengkapan permohonan Hak
- Surat keterangan ini bukan sebagai alas desa.

Demikian surat keterangan ini kami berikan untuk dapat dipergunakan sebagai kelengkapan
syarat dalam, pengajuan hak atas tanah yang bersangkutan sesuai dengan ketentuan berlaku .

Batu Badak, 12 Juli 2023

KEPALA DESA BATU BADAK

DAMIANUS ENUS
 SURAT PERNYATAAN

PERTAMA : Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : H. JASIMEN
2. Umur : 55 Tahun
3. Kewarganegaraan : Indonesia
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Alamat : Dusun Menukung Desa Menukung Kota

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Kami memiliki / menguasai mengerjakan sebidang tanah milik Adat /

Negara
b. Pemilikan / penguasaan tersebut kami miliki / kuasai sejak tahun 2023
c. Diatas Tanah tersebut terdapat Tanam Tumbuh Kepunyaan kami sendiri
Letak tanah di : Imat, Desa Batu Badak Kecamatan Menukung

Batas – batas : Utara : Berbatasan dengan Tanah Hermansyah

Timur : Berbatasan dengan Tanah Amirudin
Selatan : Berbatasan dengan Tanah Sohor
Barat : Berbatasan dengan Jalan Negara
Luas Tanah tersebut : Luas ± 3 Ha
1. Riwayat asal usul : Tanah Adat/Negara milik Sohor yang
diserahkan Kepada
H. Jasimen pada Tanggal 12 Juli 2023
KEDUA : a. 1. Nama : AMIRUDIN
2. Umur : Tahun
3. Pekerjaan : Petani
4. Alamat : Dusun Sagu Permai Desa Menukung Kota
b. . Nama : HERMANSYAH ( ATUN )
2. Umur : Tahun
3. Pekerjaan :
4. Alamat :

Sebagai saksi – saksi yang mengetahui bahwa benar saudara H. JASIMEN (yang
nama nya tersebut diatas ) telah memiliki/menguasai tanah tersebut sejak tahun
2023.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya sebagai

kelengkapan untuk permohonan hak atas tanah tersebut dan jika dikemudian hari
ternyata surat peernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut dimuka hakim
dan dicabut hak atas tanahnya tampa ganti rugi apapun.

Yang Membuat Pernyataan

SAKSI – SAKSI
Matrai
1. AMIRUDIN (…………….. ) 10.000

2. HERMANSYAH (………….. …) H. JASIMEN

Mengetahui :
KEPALA DESA BATU BADAK

DAMIANUS ENUS
 SKET LOKASI TANAH
A/N : H. JASIMEN
LUAS TANAH : ± 3 Ha
TEMPAT LOKASI : IMAT DESA BATU BADAK
KECAMATAN MENUKUNG

KETERANGAN :

Luas Tanah : 3 Ha

Asal – usul : Tanah Adat / Negara Pembelian Dari :

Sohor selanjutnya diserahkan kepada : H.JASIMEN .

ARAH UTARA
JALAN NEGARA / JALAN MENUKUNG HERMANSYAH
KABUPETEN.
U

ARAH
TIMUR
TANAH
AMIRUDIN

ARAH SELATAN TANAH SOHOR

SAKSI – SAKSI

1. AMIRUDIN (…………….) Batu Badak, 12 Juli 2023

Yang membuat Pernyataan
2. HERMANSYAH ( ……………)
Matrai
10.000

H. JASIMEN
Mengetahui :
KEPALA DESA BATU BADAK

DAMIANUS ENUS