SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARIS 

Yang bertandatangan dibawah ini :

I. Nama    : KHAIRAT                              

Umur    : 41 Tahun

Pekerjaan : Wiraswasta                   

Alamat     :Desa Balam merah

Disebut Pihak Pertama ( Suami dari Almarhumah Ernawati )

Selanjutnya

II. Nama : M. Affan

Umur : 15 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Balam merah
Anak ke : 1 (Pertama)

Nama : Azira
Umur : 11 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Desa Balam merah
Anak ke : 2 (Dua)

Nama : Zalwa
Umur : 3 tahun
Pekerjaan : Belum bekerja
Alamat : Desa Balam merah
Anak ke : 3 (Ketiga)
Disebut Pihak Kedua (anak Kandung dari Khairat dan Almarhumah
Ernawati)

Kami tersebut diatas adalah benar-benar ahli waris dari

Alm. Ernawati yang meninggalkan Harta Warisan dan kami telah
melaksanakan pembagian secara iklas dan tulus dalam musyawarah dan
mufakat serta dihadiri oleh orang tua alm. Ernawati beserta anak
kemenakannya dan suami alm. Ernawati beserta keluarga , ninik mamak.

Pada hari ini Kamis 13 Januari 2022 kami tersebut diatas sepakat untuk
mengadakan pembagian harta warisan dengan pembagian sebagai berikut :

1. PIHAK PERTAMA (SUAMI DARI ALM.ERNAWATI) mendapatkan

atau memiliki harta warisan tertulis dibawah ini:
1) . Sebidang Kebun sawit yang terletak di sialang lipai
2) . Sedbidang Tanah dijalan tonok seluas ± 2 ha
3) . Sebidang Tanah pencarian bersama 1.5 ha
4) . Mobil 1 unit
5) . Sebidang Tanah dibelakng bengkel Amran untuk diwakapkan
 2. PIHAK KEDUA (ANAK KANDUNG ) mendapatkan atau memiliki
harta warisan tertulis dibawah ini:
1) . Sebidang Kebun karet dibagan laguh
2) . Sebidang Kebun karet dilubuk kopau
3) . Sebidang Kebun sawit jalan tonok ± 1.5 ha
4) . Uang kontan milik ± 190 juta
5) . Perhiasan gelang dan cincin mas kawin
6) . Rumah 1 unit di pekanbaru Rimbo Panjang
7) . Tapak tumah di angkasa
8) . Uang pensiunan alm. Ernawati

3. PIHAK PERTAMA Tetap bertanggung jawab kepada Anak Anak

dari almarhumah Ernawati sampai mereka sudah Menikah

Demikian Surat Pernyataan bagi waris ini kami buat dengan

sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun dan kami betul-betul dalam
keadaan sadar. Untuk kebenarannya disini, kami tandatangani bersama agar
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

DI TETAPKAN :BALAM MERAH

PADA TANGGAL : 13 Januari 2022

                                   YANG MEMBUAT PERNYATAAN

                              
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Nama Tanda Tangan

M. AFFAN ……………………..
MATRAI
AZIRA …………………….. 10.000

ZALWA ……………………..
KHAIRAT

SAKSI – SAKSI

SALAM.T DARUS TAMRIN.C DAHLAN TOSU AMRIZAL

MENGETAHUI :
KEPALA DESA BALAM MERAH

ABDUL KADIR