SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kami Ahli Waris dari (Almarhumah) Amilas, suku
Melayu, Anak Kanakan Datuak ........... , menerangkan dengan sesungguhnya dan
sanggup diangkat sumpah, bahwa (Almarhumah) Ibunda kami Amilas telah meninggal
dunia Pada hari ....., tanggal ....., bulan ...., tahun ...., ditempat tinggal terakhir di Birugo,
Kecamatan Aur Birugo Tigo Baleh, Kota Bukittinggi.
Dari hasil perkawinan yang syah antara (Almarhum) M. Nur Rahman dengan
(Almarhumah) Amilas, dikaruniai 11 (sebelas) orang anak, yang mana 3 (tiga) diantara
nya sudah meninggal dunia, yakni :

Nama Umur / Tanda Tangan Keterangan

1. Nurlailis Almh

2. Nurlismawati

3. Amril Alm

4. Nurmainil

5. Asnelly Almh

6. Afrizal Rachman

7. Anasrul

8. Emmy Roza

9. Yulizar

10. Erlan

11. Yenni Rachman

Berkaitan dengan harta yang ditinggalkan Almarhumah Amilas yaitu sebidang tanah
perumahan seluas …. m² (Panjang … m x lebar … m), yang terletak di Jorong Muaro
Pisang, Kanagarian Maninjau, Kecamatan Tanjung Raya, Kabupaten Agam, Provinsi
Sumatera Barat, dengan batas-batas sebagai berikut :
● Sebelah Utara ……
● Sebelah Barat ……
● Sebelah Selatan …..
● Sebelah Timur ……
Dengan Surat Pernyataan ini kami segenap Ahli Waris telah bermusyawarah yang
menghasilkan kesepakatan atas harta berupa sebidang tanah tersebut diatas, dimana
hasil kesepakatannya sebagai berikut :
● Tanah tersebut diatas tetap atas nama Amilas.
● Tanah tersebut diatas tidak boleh dijual atau digadaikan.
● Tanah tersebut diatas boleh dibangun kembali oleh anak cucu keturunan
Almarhumah Amilas atas izin dan kesepakatan dari Ahli Waris Almarhumah
Amilas.
Demikian Surat Pernyataan kepemilikan tanah ini dibuat, agar nantinya bisa dijadikan
bukti bahwa kepemilikan atas tanah peninggalan orang tua kami adalah melalui suatu
proses kesepakatan bersama.