SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum Laullu dan Almarhuma Hj. Kaisa
menyatakan dengan ini sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah, bahwa Almarhum Laullu dan
Almarhuma Hj. Kaisa, Keduanya bertempat tinggal terakhir di Benteng, kecamatan Patampanua, Kabupaten
Pinrang, Sulawesi Selatan. Yang mana Almarhum Laullu meninggal dunia pada hari Minggu, pada tanggal 26
Desember 2004, di Makassar karena sakit, adapun Almarhuma Hj. Kaisa meninggal dunia dikarenakan sakit.
Dan dari perkawinan Almarhum Laullu dan Almarhuma Hj. Kaisa telah melahirkan 9 (sembilan) orang anak 4
(empat) diantaranya telah meninggal dan 5 (Lima) diantaranya masih hidup, yaitu:
1. Naini (Anak kandung)
2. Nur yani (Anak kandung)
3. Hj. Dinarwaty (Anak Kandung)
4. Hj. Aisah (Anak kandung)
5. Usman (Anak kandung)
6. Naming (Anak Kandung) telah meninggal dunia
7. Subaedah (Anak Kandung) telah meninggal dunia
8. Damri (Anak Kandung) telah meninggal dunia
9. Umur (Anak Kandung) telah meninggal dunia
Demikian kami, 5 (lima) orang anak adalah benar satu-satunya para ahli waris dan tidak ada lagi ahli waris
lainnya yang tersebut dari mendiang Almarhum Laullu dan Almarhuma Hi. Kaisa dan apabila ada Surat
pernyataan ini tidak benar maka kami selaku para ahli waris tersebut bersedia bertanggung jawab dan dituntut
sesuai dengan peraturan hukum dan/atau ketentuan yang berlaku tanpa melibatkan pihak lain dan Pemerintah
Setempat. Surat Pernyataan Ahli Waris ini dipergunakan untuk mengajukan permohonan peralihan hak atas
tanah.
PARA AHLI WARIS
PINRANG,.......................................

1.Naini 1...............................

2. Nuryani 2..........................

3. Hj. Dinarwaty 3...............................

4. Hj. Aisah 4..............................

5. Usman 5..............................

SAKSI-SAKSI

....................................... .......................................
. .
Disaksikan oleh

........................................
Didaftarkan:
No.reg: No.reg:
Tanggal: Tanggal:
Dikuatkan oleh: Dikuatkan oleh:
Camat Batu Lappa Kelurahan Kassa