SURAT KETERANGAN
Saya yang bertandatangan dibawah ini sebagai Ketua RT/Kepala Dusun/_
Kelurahan/Desa
Kecamatan, Kabupaten/KOTA.
Propinsi
Nama
Nomor KTP
Jabatan
Nomor Handphone
Alamat Rumah
Dengan menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Bahwa foto rumah yang saya tandatangani ini benar adanya rumah kediaman orang tua atau wali dari
calon mahasiswa UIN Suska Riau bernama di mana rumah ini berstatus
milk sendiri/menyewa/menumpang,*
2. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT (Uang KuliahTunggal) UIN Sultan Syarif Kasim Riau
melakukan survey kerumah yang bersangkutan den atau atas dasar laporan dari mahasiswa lain , dan
saya terbukti_memberikan informasi/berkas-berkas yang tidak sesuai dengan _keadaan
sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya bersedia_ mempertanggung jawabkannya sesuai dengan
ketentuan hukum yang berlaku.
Demikianlah surat keterangan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya,
Pekanbarjo.on "
Mengetahui ketua RT,
Lurah/KepalaDesa, Cove
*Coret yong tdokvery
Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini sebagai calon mahasiswa baru UIN Sultan Syarif Kasim Riau
Tahun Akademik 2022/2023,
Nama
No. Pendaftaran
Jalur Masuk
Fakultas
Program Studi ‘
Alamat Orang Tua
Denganinimenyatakanhal-halsebagaiberikut:
1. Informasi yang saya berikan pada saat pengisian borang UKT (Uang Kuliah Tunggal) Online adalah sesuai
dengan keadaan saya yang sebenarnya;
2. Berkas-berkas yang saya serahkan kepada Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau adalah
sesuai dengan keadaan saya yang sebenarnya tanpa adanya rekayasa atau pemalsuan data;
3. Apabila dikemudian hari Panitia Verifikasi UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau melakukan survey kerumah
Mahasiswa dan atau atas dasar laporan dari mahasiswa lainnya, dan saya terbukti memberikan
informasi/berkas-berkas yang tidak sesval dengan keadaan sebenarnya/palsu/direkayasa maka saya
bersedia diberikan sanksi dikeluarkan sebagai mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau (drop out):
4, Menerima keputusan Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait dengan Penetapan kelompok UKT yang
‘akan saya bayar selama menjadi mahasiswa UIN Sultan Syarif Kasim Riau dan tidak akan meminta
perubahan/Revis/Reposisi kelompok UKT;
5. Tidak akan mengajukan tuntutan secara hokum kepada Pimpinan UIN Sultan Syarif Kasim Riau terkait
dengan kelompok UKT yang saya terima
6. Menerima keputusan Panitia Penetapan kelompok UKT UIN Sultan Syarif Kasim Riau bahwa saya
ditetapkan pada kelompok UKT ___ dengan besaran Rp dimana biaya UKT
tersebut akan saya bayar setiap semester.
Demikiansurat pernyataan ini saya buat dan tandatangani secara sadar, tanpa adanya tekanan daripihak
manapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Pekanbaru, 2022
Mengetahui Yang Menyatakan,
Orang Tua/Wali/Penanggung Biaya Kuliah
Dipindai dengan CamScanner