(Tempat), (Tanggal) (Bulan) (Tahun)

Hal: Permohonan Pencairan Dana Kepada Yth. Gubernur Riau

Bantuan Sosial Pendidikan (S1/D4 dan D3)* cq. Kepala Biro Kesejahteraan
Kurang Mampu Rakyat
di Pekanbaru

Sesuai dengan Keputusan Gubernur Riau Nomor: Kpts. 2124/XII/2020 Tentang

Penetapan Penerima Hibah Keagamaan dan Bantuan Sosial Pendidikan Pada Biro Kesejahteraan
Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau Tahun Anggaran 2021.

Saya sebagai salah satu calon Penerima Dana Bantuan Sosial Pendidikan memohon
kepada Bapak untuk dapat mencairkan Dana Bantuan Sosial Pendidikan, yang akan digunakan
untuk:
1. ............
2. ............
3. ............
Jumlah :
Terbilang :

Sebagai bahan kelengkapan pencairan saya lampirkan:

1. Pakta Integritas (Materi Rp. 10.000);
2. Surat Pernyataan pertanggungjawaban Mutlak (Materai Rp. 10.000);
3. Surat Keterangan Aktif Kuliah (Asli);
4. Kwitansi penerima rangkap 4, ditandatangani dan pada lembar pertama bermaterai
10.000;
5. Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP);
6. Foto Copy Rekening Bank Riau Kepri yang masih aktif atas nama Penerima Bantuan.

Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak saya ucapkan terimakasih.

Penerima
Belanja Bantuan Sosial Pendidikan,

Materai
Rp. 10.000

( Melani )

 Pilih salah satu Program Studi

 PAKTA INTEGRITAS

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Melani
2. NIK : 1403096109000003
3. Tempat/Tangal Lahir : Duri,21 september 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STAI Hubbulwathan Duri
6. Jurusan : Perbankan Syariah
7. Semester : 8(delapan)
8. NIM : 17.03.3571/1202.17.3724
9. Alamat : Jl.Suka maju Desa bathin betuah
10. No Hp : 0821-7442-5239

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan Bantuan Sosial Pendidikan, dengan ini saya
menyatakan bahwa:
1. Tidak akan melakukan praktek korupsi, kolusi dan nepotisme (KKN).
2. Akan melaporkan pada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN) dalam proses pelaksanaan kegiatan
yang dibiayai dari dana bantuan pendidikan ini.
3. Akan menggunakan dana bantuan sosial pendidikan sesuai dengan usulan proposal
serta pelaksanaannya akan mematuhi peraturan perundang-undangan yang berlaku.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini,
maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Duri , 24 April 2021

Materai
Rp. 10.000

( Melani )
 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN MUTLAK

Saya bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : Melani
2. NIK : 1403096109000003
3. Tempat/Tangal Lahir : Duri,21 September 2000
4. Pekerjaan : Mahasiswa
5. Perguruan Tinggi : STAI Hubbulwathan Duri
6. Jurusan : Perbankan Syariah
7. Semester : 8(delapan)
8. NIM : 17.03.3571/1202.17.3724
9. Alamat : Jl.suka maju Desa bathin betuah
10. No Hp : 0821-7442-5239

Dalam rangka mempergunakan dan mempertanggungjawabkan penerimaan Bantuan Sosial

Pendidikan dari Pemerintah Provinsi Riau, dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penggunaan dana Bantuan Sosial Pendidikan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
2. Isi dan penjelasan didalam proposal dan dokumen lainnya termasuk nomor rekening
bank sepenuhnya menjadi tanggungjawab penerima Bantuan Sosial Pendidikan;
3. Saya bersedia memenuhi tanggungjawab untuk menyampaikan laporan
pertanggungjawaban penggunaan Dana Bantuan Sosial Pendidikan kepada Gubernur
Riau cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat Sekretariat Daerah Provinsi Riau. Bila saya
tidak dapat memenuhi tanggungjawab, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku;
4. Apabila dikemudian hari saya melanggar isi surat pernyataan pertanggungjawaban yang
saya buat ini, maka saya siap untuk bertanggungjawab sepenuhnya.

Dengan surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Duri, 24 April 2021

Yang Menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

( Melani )