PEMERINTAH KABUPATEN BENGKULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SULAU
Jl. PorosDesa Air Sulau Kecamatan Kedurang Ilir Kode Pos 38553
e-mail : puskesmassulau21@gmail.com

SURAT INFORMED CONSENT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………
Umur/JenisKelamin : …... Tahun …... Bulan/ Laki-laki/Perempuan*
Alamat : ……………………………………………………
Untuk dilakukan tindakan medik berupa :
1.
2.
3.

Risiko yang mungkin terjadi selama tindakan :

........................................................................................................................
.
........................................................................................................................
.
........................................................................................................................
.

Saya telah paham dan menerima informasi tersebut dengan jelas.

Penerima Informasi Pemberi Informasi

(.................................) (...............................)

Setelah mendapakan informasi tersebut dari petugas, maka saya memberikan

SETUJU/MENOLAK

Terhadap diri saya sendiri*/anak*/istri*/suami*/ayah*/ibu*/saudara*

Apabila terjadi risiko yang telah dijelaskan di atas, maka saya telah menerima
risiko tersebut dan tidak menuntut dari pihak manapun.
Demikian surat informed consent ini saya buat dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.

Air Sulau ,.............…..……….. 2019

Dokter/Perawat/Bidan Yang MembuatPernyataan

(........................................) (.......................................)

Saksi dari puskesmas Saksi dari keluarga pasien

(........................................) (........................................)
*Coret yang tidakperlu