MAJLIS SUKAN NEGERI PULAU PINANG

BIODATA PERIBADI ATLET

(SUKAN BUKAN SUKMA)

SUKAN
BOLA BALING

1. MAKLUMAT PERIBADI

Nama :
Jantina (L/P) :

Keturunan : MELAYU Taraf Perkahwinan : Agama

Tarikh Lahir : Tempat

:
Lahir
No. Kad Pengenalan :
(Baru)

:
(Lama)

No. Pasport :
Tarikh Tamat

Alamat Rumah :

Telefon : Email :

Status : Belajar Sektor : Kerajaan

Bekerja Swasta

Tidak Bekerja Sendiri

Jawatan :

Tel. Pejabat :
Alamat Majikan/ :

Institusi/Sekolah

* Sila lampirkan salinan Kad Pengenalan

2. MAKLUMAT PERHUBUNGAN / KECEMASAN

Nama Bapa/Ibu :
Penjaga

No. Kad Pengenalan :

Pekerjaan :

Alamat :
Surat/Menyurat

Telefon :

3. AKUAN

Saya mengaku bahawa segala maklumat yang tercatat di atas adalah benar dan saya bersedia menerima apa bentuk tindakan
disiplin ke atas saya seandainya maklumat berkenaan dipalsukan.

Disediakan Oleh Disahkan oleh

(Tandatangan) (Tandatangan)

NAMA: ANAQI DANISH BIN AMIRUDDIN Nama :

JAWATAN: ATLET Jawatan : Pegawai/Jurulatih

Tarikh :
TARIKH : 24/10/2021