PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS PEMBERDAYAAN PEREMPUAN,PERLINDUNGAN ANAK,

PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
Jalan Pembangunan Telp. 0562-391004 Fax. 0562-391003
SAMBAS

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 800/ /DP3AP2KB-A

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Fatah Maryunani

NIP. : 19680503 199803 1 017
Pangkat/golongan ruang : Pembina Tk. I
Jabatan : Kepala Dinas
Unit Kerja : Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan
Anak, Pengendalian Penduduk dan Keluarga
Berencana

dengan ini menyatakan bahwa Tenaga Non ASN :

Nama : Risky Syahredi

NIK. : 6101142309940002
Tempat/ tanggal lahir : Sajad/23 September 1994
Pendidikan : Strata 1 / (S1)
Jabatan : Tenaga Non ASN
Unit Kerja : Dinas P3AP2KB Kabupaten Sambas

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non ASN tersebut
telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang
berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Non ASN tersebut ternyata
tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara
administratif maupun pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sambas, 23 Agustus 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai
Rp 10.000,-

dr. Fatah Maryunani

NIP. 19680503 199803 1 017