Menu Kegiatan :
Instansi Pelaksana :
A. LATAR BELAKANG
(Berisi gambaran tentang:
1. Urgensi pelaksanaan kegiatan tersebut di daerah pengusul (dilengkapi dengan analisis gap
antara kebutuhan dan ketersediaan/kondisi terkini), dukungan terhadap prioritas, dst
2. Manfaat bagi pelaksanaan kegiatan secara luas bagi masyarakat
3. Kesesuaian Lokus dengan Rencana Tata Ruang Wilayah
4. Keterkaitan antar sektor antar wilayah
Contoh: DAK Fisik Bidang Jalan di Kab/Kota atau Provinsi di Yogyakarta mendukung
pengembangan sektor pariwisata di Kawasan Borobudur (Kab. Magelang, Jateng), serta
mendukung aksesibilitas pelayanan publik (misal: Sekolah Xxx, Rumah Sakit Xxx di
kab/kota Xxx; dst), mendukung pengembangan ekonomi local (misal: sentra IKM/UMKM
Xxx), mendukung Kawasan Strategis Pariwisata Nasional/KSP), dst.)
Contoh:
D. PENERIMA MANFAAT
(Berisi kriteria penerima manfaat atau daftar penerima manfaat yang ditargetkan. Sebagai contoh:
daftar sekolah target penerima/ruas jalan yang akan dibangun/daftar pasar yang akan
dibangun/UPTD yang akan menerima)
(Berisikan penjabaran atas kebutuhan anggaran serta lokasi paling detail dari setiap rincian kegiatan
yang diinginkan, yakni hingga kecamatan, kelurahan/desa dan lokus (jika ada)).
Contoh:
Usulan
Rincian Menu Usulan Satuan
No. Kebutuhan Lokus Kecamatan Desa
Kegiatan Output Biaya
Dana (Rp.)
1. Pengadaan buku 50 buku Rp.10.000 Rp.500.000 SDN 09 Kecamatan Desa
koleksi Sukamaju Sukamulya
perpustakaan (buku
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
pengayaan, buku
Petang Sukamaju
panduan pendidik)
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 75 Kecamatan Desa
Pagi Sukakarya Sejahtera
Raya
Total Kebutuhan 100 buku Rp.1.000.000
2. Pengadaan buku 35 buku Rp.10.000 Rp.350.000 SDN 09 Kecamatan Desa
pengayaan Sukamaju Sukamulya
30 buku Rp.10.000 Rp.300.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
Petang Sukamaju
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 75 Kecamatan Desa
Pagi Sukakarya Sejahtera
35 buku Rp.10.000 Rp.350.000 SDN 107 Kecamatan Desa Elok
Maju Bersama
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 88 Kecamatan Desa Raya
Sukakarsa Raya
Total Kebutuhan 150 buku Rp.1.500.000
Usulan
Rincian Menu Usulan Satuan
No. Kebutuhan Lokus Kecamatan Desa
Kegiatan Output Biaya
Dana (Rp.)
3. Pengadaan buku 25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 05 Kecamatan Desa Sukasari
referensi Petang Sukamaju
25 buku Rp.10.000 Rp.250.000 SDN 107 Kecamatan Desa Elok
Maju Bersama
Total Kebutuhan 50 buku Rp.500.000
(Berisi penjelasan atas sumber pendanaan yang berasal dari APBD Non-DAK atau sumber pendanaan
lainnya misalnya hibah yang berkaitan atau mendukung pelaksanaan kegiatan tersebut jika ada.
Contohnya: adanya alokasi Rp. 5Milyar dalam APBD Non-DAK untuk pembebasan lahan).
(Berisi penjelasan atas organisasi atau instansi pelaksana kegiatan dan nomenklatur tidak
boleh disingkat. Contoh: Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi/Kabupaten/Kota ).
(Berisi penjelasan tentang metode pemantauan pelaksanaan kegiatan dan rencana evaluasi)
J. KETERANGAN LAINNYA
(Tanggal)
(Provinsi/Kabupaten/Kota ….),