Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Kepala Ruangan ………………….
2. Kepala Ruangan ………………….
3. Kepala Ruangan ………………….
4. Kepala Ruangan ………………….
Supervisor :
TEMUAN SUPERVISI
A. Perencanaan
B. Pelaksanaan Kegiatan
C. Fungsi Pengawasan
Supervisie/ objek
Kepala Ruangan 1 Kepala Ruangan 2 Kepala Ruangan 3 Kepala Ruangan 4
Ditelaah oleh :
Kabid Keperawatan
FORMAT SUPERVISI BIDANG KEPERAWATAN
RSUP DR. M. DJAMIL PADANG
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Pengawas Perawatan ………………….
2. Pengawas Perawatan ………………….
3. Pengawas Perawatan ………………….
4. Pengawas Perawatan ………………….
Supervisor :
TEMUAN SUPERVISI
A. Perencanaan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Falsafah dan tujuan pelayanan keperawatan
2. Program kerja pengawas perawatan
3. Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari segi
jumlah dan kualifikasi
4. Standar kebutuhan logistik keperawatan dari segi
jumlah dan kualifikasi alat
5. Program pengembangan tenaga keperawatan sesuai
dengan kebutuhan pelayanan di instalasi
6. Program orientasi :
a. Tenaga baru
b. Siswa/ mahasiswa keperawatan
c. Tenaga keperawatan yang magang
7. Program bimbingan siswa/ mahasiswa keperawatan
semester ganjil/ genap
8. Program pertemuan berkala di instalasi perawatan
9. Program mutasi di instalasi perawatan
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
C. Fungsi Pengawasan
Supervisie/ objek
Pengawas Perawatan 1 Pengawas Perawatan 2 Pengawas Perawatan 3 Pengawas Perawatan 4
Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan
(...........................)
NIP
Hari/ Tanggal :
Tempat :
Supervisie : 1. Pelaksana Perawatan ………………….
2. Pelaksana Perawatan ………………….
3. Pelaksana Perawatan ………………….
4. Pelaksana Perawatan ………………….
Supervisor :
TEMUAN SUPERVISI
A. Kebersihan Lingkungan
B. Logistik Keperawatan
C. Pelayanan Keperawatan
Supervisie/ objek
Pelaksana Perawatan 1 Pelaksana Perawatan 2 Pelaksana Perawatan 3 Pelaksana Perawatan 4
(…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..) (…………………..…..)
NIP NIP NIP NIP
Ditelaah oleh
Kabid Keperawatan
(...........................)
NIP