Jl.

Garuda No, 66 Pekanbaru-Riau

(0761) 23411

Hari/ Tanggal :……………………….

Unit/Instalasi :……………………….
Supervisie : 1. Kepala Ruangan ………………….
2. Kepala Ruangan ………………….
3. Kepala Ruangan ………………….
4. Kepala Ruangan ………………….
Supervisor :………………………….

TEMUAN SUPERVISI

A. Perencanaan

DIKERJAKAN BUKTI FISIK

NO KEGIATAN
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Program kerja Kepala Ruangan
2. Standar kebutuhan tenaga keperawatan dari segi jumlah dan
kualifikasi
3. Standar kebutuhan logistik keperawatan dari segi jumlah dan
kualifikasi

B. Pelaksanaan Kegiatan

DIKERJAKAN BUKTI FISIK

NO KEGIATAN
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengatur dan mengkoordinasikan seluruh kegiatan pelayanan
di ruang rawat, bekerjasama dengan petugas lain (ketua tim,
logistik, petugas MR, kebersihan, farmasi, gizi, dll) setiap hari
kerja
3. Melakukan orientasi kepada tenaga baru dan magang sesuai
dengan program yang telah ditetapkan (adanya dokumen
absensi dan materi)
6. Membimbing tenaga keperawatan melaksanakan askep
sesuai dengan standar (minimal 2x1 minggu)
7. Melaksanakan pertemuan berkala dengan staf (minimal 1x
seminggu) dan bila diperlukan
9. Mengupayakan pengadaan peralatan/ logistik keperawatan
berdasarkan ketentuan rumah sakit
10. Mengkoordinir pemeliharaan alat dan trolley emergency agar
selalu siap pakai (setiap hari)
13. Mengendalikan kualitas pencatatan askep dengan
mencantumkan paraf pada dokumen askep (setiap hari)
15. Meneliti pengisian formulir sensus harian, pengisian status
pasien pulang (setiap hari)
17. Mengkoordinir penyimpanan dan pengembalian status pasien
(setiap hari)

C. Fungsi Pengawasan

DIKERJAKAN BUKTI FISIK

NO KEGIATAN
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengendalikan dan menilai pelaksanaan askep (setiap hari)

3. Melakukan penilaian kinerja tenaga kepegawaian (setiap hari)

 4. Mengawasi dan menilai pendayagunaan tenaga keperawatan
dan peralatan (setiap hari)
6. Memberi sanksi dan reward kepada tenaga keperawatan bila
diperlukan

D. Pergerakan dan Pelaksanaan Kegiatan

KEGIATAN DIKERJAKAN BUKTI FISIK

NO
Ada Tidak ada Ada Tidak ada
1 23 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
8. Memberikan bimbingan dalam kebersihan lingkungan
11 Mengadakan pertemuan dengan pelaksana secara
. berkala sesuai dengan program dan secara insidentil

12 Membuat notulen rapat dan absensi

.
13 Memberikan informasi tentang hasil rapat pada atasan
. (Bidang Keperawatan)
14 Menampung usul/ keluhan staf dan menyampaikan ke
. Bidang Keperawatan secara tertulis
15 Menyelesaikan masalah etik keperawatan sesuai
. dengan protap

E. Fungsi Pengawasan

DIKERJAKAN BUKTI FISIK

NO KEGIATAN TIDAK
YA TIDAK ADA
ADA
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1. Mengawasi pelaksanaan protap/ SPO yankep
(minimal 1x seminggu)
2. Mengawasi pelaksanaan peraturan/ tata tertib
rumah sakit (jam, tamu, kartu tunggu,
kebersihan lingkungan, dll)
3. Mengawasi efektifitas jam kerja tenaga
keperawatan
4. Mengadakan pembinaan tenaga keperawatan
secara lisan dan tertulis
5. Memberi sanksi dan reward kepada tenaga
keperawatan bila diperlukan
6. Mengawasi inventarisasi logistik keperawatan
7. Mengawasi pelaksanaan pemeliharaan
logistic
8. Supervisi secara berkala (minimal 1x
seminggu) dan secara insidentil (bila
diperlukan)
10. Menilai penampilan uniform tenaga
keperawatan
11. Menilai kinerja tenaga keperawatan dan
melaporkan secara tertulis
12. Menilai program kerja minimal (1x3 bulan)