( 40/III/CVII )

Formulir 9 : Format Penilaian Deskriptif Rancangan Aktualisasi dari Pembimbing (mentor)

PENJELASAN KEMAMPUAN PESERTA DALAM MEMBUAT RANCANGAN

AKTUALISASI

Nama Peserta : dr. DEBY WAHYUNING HADI, Sp.S(K)

Instansi : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOETOMO
Jabatan : DOKTER
Tempat Aktualisasi : Di TEMPAT MASING-MASING
(unit tempat melaksanakan rancangan aktualisasi)

Saya menilai peserta Pelatihan Dasar CPNS tersebut;

Sangat Mampu/ Mampu/ Kurang Mampu/ Tidak Mampu*

Membuat rancang aktualisasi substansi mata Pelatihan Dasar CPNS dalam menyelesaikan isu
yang telah ditetapkan, dengan penjelasan sebagai berikut:

……………………………………………………………………………………...............................
............………………………

……………………………………………………………………………………...............................
............………………………

………………………………………………………………………………………...........................
...............……………………

……………………………………………………………………………….......................................
....……………………………

……………………………………………………………………………………...............................
............………………………

……………………………………………………………………………………...............................
...........………………………

……………………………………………………………………………….......................................
...……………………………

……………………………………………………………………………….......................................
..……………………………

……………………………………………………………………………….......................................
..……………………………

…………………………………………………………………………………...................................
.......…………………………
Surabaya, 17 Oktober 2022

Mentor
 ( )

*Coret yang tidak perlu